Thyroid

Kode IDNT Data Persol

……………… Nama pasien : Sumiarsih

PROSES ASUHAN GIZI

……………… Umur : 45 tahun
……………… Jenis kelamin : Perempuan

TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik
Tanggal MRS
:
:
……………… Diagnosis medis : Hipothyroid
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:

Badan lelah, berat badan bertambah, kulit kering dan kaaar, sering konstipasi

Riwayat Penyakit Sekarang:

Hipothyroid

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan:
Pasien di diagnosa hipothyroid

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Aktivitas fisik:

Tidak pernah olahraga

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

3x sehari, jarang makan snack
Suka makan sayur (sawi, kol, daun singkong, rebung) suka jus buah
Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 1700 63,75 47,2 255
Kebutuhan
% asupan

Kesimpulan:

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 60 kg Lain-lain:
TB =150 cm
BBI = 45 Kg
IMT = 26, 6 (overweight)
Penambahan BB = +3Kg

Kesimpulan:
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran :
Odem :
Ikterik :
Penurunan massa otot:
Gangguan gastrointestinal:
Gangguan mengunyah/menelan:
Lain-lain:

Tekanan Darah: …………..mmHg

Nadi :………..kali/menit
RR :………..kali/menit
Suhu:………..°C
Lain-lain:

Kesimpulan:

Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
 Prinsip:

Syarat diet:

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi :……………..kkal Jenis Diet :
Protein :…………….gram Bentuk makanan :
Lemak :…………….gram Cara pemberian :
Karbohidrat :………gram Frekuensi pemberian :
Lain-lain:

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN

JUMLAH
KEBUTUHAN
%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
(Lembar ini silakan dilepas untuk ujian praktek)

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Berat (gram) Berat (gram)

Nama Bahan BDD Nama Bahan BDD
Gol Bersih Kotor Ket Gol Bersih Koto Ket
Makanan (%) Makanan (%)
r

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka