FORMULIR ASUHAN GIZI

No RM : L/P Agama :
Nama : Umur/Tgl Lahir : /
Alamat : Pekerjaan :
anggal Pengamatan :
Diagnosa Medis :
ASSESMEN GIZI
Antropometri

Kesimpulan:
Biokimia
Kode IDNT Data Lab Hasil Nilai Normal Interpretasi

Kesimpulan:

Klinik
Kode IDNT Data Hasil Nilai Normal Interpretasi
Klinik/Fisik

Kesimpulan:

Riwayat Gizi
Alergi Makanan/Pantangan Makan
Ya Tidak
Telur
Susu sapi dan olahannya
Kacang kedelai/tanah
Gluten/gandum
Udang
Ikan
Lain-lain……………………………………………………………………………………………
Riwayat Makan
Kode IDNT 1. Riwayat Makan Dahulu
a. Data Kuantitatif
Tabel Hasil SQ-FFQ
 Hasil SQ- %
Zat Gizi Kebutuhan Intepretasi
FFQ Asupan
Energi (kkal)
Protein (g)
Lemak (g)
Karbohidrat (g)
Bila diperukan
dapat ditambah
cairan/ zat gizi
mikro…

Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

b. Data Kualitatif  berisi pola makan, kebiasaan makan dst.

2. Riwayat Makan Sekarang

Tabel Hasil 24-h Recall
Hasil 24-h %
Zat Gizi Kebutuhan Intepretasi
Recall Asupan
Energi (kkal)
Protein (g)
Lemak (g)
Karbohidrat (g)
Kesimpulan:
Riwayat Personal

Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI
Kode IDNT untuk Problem
(Penulisan dengan P-E-S)

INTERVENSI GIZI
Tuliskan Intervensi Gizi yang Direncanakan
ND-
C-
RC-

a) Tujuan Intervensi

b) ND Pemberian Diet (Makanan/Minuman, Nutrisi Enteral/Nutrisi Parenteral)

1) Tujuan Diet

2) Prinsip Diet

3) Syarat Diet
-

4) Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

 5) Preskripsi Diet
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Rute Pemberian :
Frekuensi Pemberian:

c) E/C- Edukasi Gizi/Konseling Gizi

1) Tujuan Edukasi/ Konseling Gizi
-

2) Materi
-
.
3) Media

4) Sasaran

d) RC

MONITORING EVALUSI GIZI

Parameter Target Waktu Pelaksanaan
Antropometri

Biokimia

Fisik dan Klinis

Asupan Zat Gizi

Konseling