ASUHAN GIZI DENGAN METODE INTERNATIONAL DIETETICS NUTRITION

TERMINOLOGY (IDNT)

......

DISUSUN OLEH

GALUH DINTYASARI (P07131219054)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN GIZI

2021
KASUS

A. Identitas Pasien

1. Data Personal (CH)

Kode Idnt Jenis Data Data Personal

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

Nomor RM :
Ruang Perawatan :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengambilan Kasus :

3. Riwayat Klien Yang Lain

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

Kesimpulan :

B. Hasil Skrinning Gizi

Form Skrining Gizi ...
Nama :
Tanggal Lahir :
Kesimpulan Hasil Skrining :
C. Riwayat Makan (FH)
1. SFFQ

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

Kesimpulan :

2. SQFFQ

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

Kesimpulan :
3. Recall 24 Jam (FH.7.2.8)
Tanggal :
Makanan dari RS :
Makanan dari luar RS : -

Energi Protein Lemak KH

(kkal) (gram) (gram) (gram)
Asupan oral
Kebutuhan
% Asupan
Kategori
Kesimpulan :

D. Standar Pembanding (CS)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

BB adj = {(BBA – BBI) x 0,25} + BBI --> bila obesitas

E. Antropometri (AD.1.1)
 Kode IDNT Jenis Data Keterangan

Kesimpulan :

F. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode IDNT Data Fisik/Klinis Hasil

Pemeriksaan Penunjang :

Kesimpulan :

G. Biokimia (BD)
Tanggal :

Kode Data Hasil Nilai Rujukan Ket

IDNT Biokimia

H. Terapi Medis dan Fungsi

Kode IDNT Jenis Terapi Fungsi Interaksi dengan

Medis Makanan

I. Diagnosis Gizi
1. Domain intake

Diagnosis Gizi Intervensi

Diagnosis Gizi Intervensi

2. Domain klinik

Diagnosis Gizi Intervensi

Diagnosis Gizi Intervensi

3. Domain behavior

Diagnosis Gizi Intervensi

J. Intervensi Gizi
1. Tujuan
2. Preskripsi diet
3. Implementasi diet rumah sakit (standar diet : )

Energ Protein Lemak KH

i (gram) (gram) (gram)
(kkal)
Standar Diet RS
Extra - Enteral
Infus - Parenteral
Total
Kebutuhan (planning)
% Standar / Kebutuhan

Perencanaan menu dengan kebutuhan (Planning)

Standar diet :

Energi Protein Lemak KH

(kkal) (gram) (gram) (gram)
Perencanaan Menu
Kebutuhan
(planning)
% Standar /
Kebutuhan

4. Rekomendasi Diet

Waktu Standar Diet RS Rekomendasi

Makan

5. Domain Konseling (C)

a. Tujuan
b. Preskripsi
1) Sasaran :
2) Tempat :
3) Waktu :
 4) Permasalahan gizi :
5) Metode :
6) Media :
7) Materi :
6. Domain Edukasi Gizi (E.1)
E.1.1. Tujuan Edukasi
1) Mening
E. 1.2. Prioritas Modifikasi
1) Modifikasi

K. Kolaborasi (RC)

No Tenaga Kesehatan Koordinasi

L. Rencana Monitoring

Anamnesis Hal yang Waktu pengukuran Evaluasi/Target

diukur

Lampiran Rencana Menu

N Wakt Men Bahan UR Berat Kandung

o u u Makan T (gra an Zat
an m) Gizi
Energi Protei Lema K
n k H