A.

ASSESMEN GIZI
I. RIWAYAT PERSONAL (CH)

Kode
Jenis Data Data Personal
IDNT
CH.1.1 Nama
CH.1.1.1 Umur
CH.1.1.2 Jenis Kelamin
(Dst)

II. RIWAYAT PENYAKIT (CH)

Kode
Jenis Data Data Personal
IDNT
CH.2.1 Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
CH 2 Sekarang
(dst)

Kode
Jenis Data Data Personal
IDNT
CH.2.1 Kardiovaskuler
CH.2.1.5 Gastrointestinal
(dst)

III. RIWAYAT MAKANAN (FH)

Kode
Jenis Data Data Personal
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet
FH.2.1.1 Pemesanan diet
(dst)

a. SQFFQ

1
 Kesimpulan :

b. Recall 24 jam (FH.7.2.8)

Energi Protein Lemak Karbohidrat

Asupan Oral
Kebutuhan (standar
pembanding)
% Asupan
Kesimpulan : Dari hasil recall didapat bahwa asupan makan kurang (<80%)

c. Asupan Energi (FH.1.1) dan Asupan Zat Gizi Makro (FH.1.5) dan lainnya

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.1.1.1 Asupan Energi
FH.1.5.1 Asupan Lemak dan
Kolesterol
FH.1.5.2 Asupan Protein
FH.1.5.3 Asupan Karbohidrat

IV. STANDAR PEMBANDING (CS)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan Energi
(dst)

Kesimpulan : (dengan Harris-Benedict)

V. ANTROPOMETRI (AD.1.1)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
AD.1.1 Tinggi Badan
(dst)

VI. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS (PD.1.1)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
PD.1.1.1 Penampilan

2
 Keseluruhan
PD.1.1.3 Saluran Pernapasan
(dst)

VII. BIOKIMIA (BD)

Kode Data
Hasil Rujukan Keterangan
IDNT Biokimia
BD.1.10 Hb
Eritrosit
(dst)

VIII. TERAPI MEDIS DAN FUNGSI

Kode Jenis Terapi Interaksi dengan

Fungsi
IDNT Medis Makanan
Asam
ND.3.1 Traneksamat
(injeksi)
(dst)

B. DIAGNOSIS GIZI

Kode diagnosis Diagnosis (PES) Kode intervensi

(ND/E/C/RC)

C. INTERVENSI

Preskripsi Diet : ND 1.2 Modifikasi komposisi makanan dan snack

(jenis) : diet HD DM 1700 DJ II
a. Tujuan
1. Menggantikan protein yang hilang melalui dialisis
2. Menjaga keseimbangan cairan elektrolit

3
 3. Memenuhi kebutuhan gizi pasien
b. Prinsip/syarat Diet
1. energi cukup sesuai kebutuhan
2. protein tinggi, 1,2 g/kgBB (2/3 adalah protein hewani dan 1/3 adalah protein nabati)
3. lemak cukup, 25 % dari TEE
4. KH sisa dari kebutuhan total
5. Vitamin dan mineral cukup
6. vitamin B6 menurunkan resiko agregasi platelet
7. calsium dan magnesium membantu menurunkan tekanan darah dan keparahan
angina
8. Natrium dibatasi, 2 gram/hari
1 g + penyesuaian jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tiap ½ L urin
9. Kalium dibatasi, 2,5 gram/hari
2 g + penyesuaian jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tiap 1 L urin
10. Cairan dibatasi, 1 L/hari, jumlah urin sehari ditambah IWL (500 ml)
c. Modifikasi Diet:
d. Rute: oral

e. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

Energi =
BBI = 46,8 kg
BEE = 25 kkal x 46,8 kg = 1170 kkal
TEE = koreksi umur : 1170 – 5% = 1111,5 kkal
Koreksi aktivitas : 1111,5 + 20% = 1333,8 kkal
Koreksi BB : 1333,8 + 30% = 1733,9 kkal

Protein = 1,2 x 46,8 kg = 56,2 gram

Lemak = 25% x 1733,9 = 48,2 gram
9
Karbohidrat = 1733,9 – (224,6 +433) = 268,9 gram
4
Cairan = Cairan dibatasi, 1 L/hari, jumlah urin sehari ditambah IWL (500 ml)

Implementasi Diet Rumah Sakit (standar diet HD DM 1700 DJ III

Energi Protein Lemak Karbohidra
t
Standar Diet RS 1712,0 53,6 47,2 296,0
Enteral - - - -
Parenteral - - - -
Kebutuhan/Planning 1733,9 56,2 48,2 268,9
%standar/kebutuhan 98,73 95,37 97,92 110

Kesimpulan:

I. EDUKASI GIZI (E.1)

E .1.1 Tujuan Edukasi

4
 a. Pasien mengetahui tujuan dan syarat menjalankan diet.

b. Pasien dapat meningkatkan asupan makannya.

E . 1.2 Prioritas Modifikasi

a. Menjelaskan tentang diet HD DM 1700 DJ III

b. Menjelaskan tentang pemilihan bahan makanan yang sesuai

c. Menjelaskan tentang peningkatan konsumsi serat dan ikan untuk menurunkan

tekanan darah dan agregasi platelet, antioksidan untuk mencegah oksidasi lipid,

dan vitamin B6 untuk mengurangi pembentukan homosistein

d. Menjelaskan tentang prinsip 3 J (jadwal, jumlah, dan jenis). Jadwal makan diatur

setiap 3 jam dengan porsi makan kecil dan sering. Pembagian porsi makan

adalah makan pagi 20% total kalori, makan siang dan sore 25 % total kalori, dan

3 kali selingan @ 10% total kalori

II. KOLABORASI (RC):

III. RENCANA MONITORING

Hal yang Diukur Waktu Pengukuran Target
Antropometri - - -
Biokimia BUN, creatinin, Akhir kasus Terdapat
GDP perbaikan
Klinis/Fisik TD, suhu, nadi, Terdapat
respirasi, OUP perbaikan
Asupan Zat Gizi Asupan energi, Setiap hari Terdapat
protein, lemak, KH, peningkatan
Na, K

D. RENCANA MONITORING
Waktu
Hal yang Diukur Target
Pengukuran
Antropometri
Biokimia
Klinis/Fisik
Asupan Zat
Gizi