Nama Mahasiswa :

NIM :
KASUS
(Narasi Kasus yang diberikan)

STUDI KASUS

A. Identitas Pasien
Data Personal (CH) [Riwayat personal, medis/penyakit, sosial

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama
dst
Kesimpulan :

B. Riwayat Makan (FH)

Kode Jenis Data Keterangan

IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet
(pola makan)
±3 bulan yang
lalu
dst
Kesimpulan :

(buktikan dengan hasil data recall, FFQ, SQ-FFQ)

Energi Protein Lemak KH

(kkal) (gram) (gram) (gram)
Asupan oral
Infus
Kebutuhan
% asupan
Kategori

Jenis Terapi Medis Fungsi Interaksi dengan makanan

Obat 1
dst

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CS.1.1.1 Estimasi
Kebutuhan
Energi
dst
C. Standar Pembanding (CS)
 Kesimpulan :

D. Antropometri (AD.1.1)
Kode Jenis Data Keterangan
IDNT
AD.1.1.1 Tinggi Badan
dst

Kesimpulan :

E. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode Data Biokimia Hasil

IDNT
PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan

dst

Kesimpulan :

F. Biokimia (BD)
Tanggal :
Kode Data Hasil Nilai Rujukan Ket.
IDNT Biokimia
BD.1.10.1 Hematokrit
dst
Kesimpulan :

G. Diagnosis Gizi
1. Domain Intake
2. Domain Clinical
3. Domain Behavioural
 Berat Energi Pr
Waktu Menu Bahan Makanan URT
Bahan (Kkal) (g

Makan Pagi

Sub Total

Selingan

Sub Total

Makan Siang

Sub Total

Selingan

Sub Total

Makan
Malam

Sub Total

Selingan

Dst…
Waktu
makan lain
yang
dibutuhkan
Sub Total
Total
Kebutuhan
% Kecukupan
H. Intervensi Gizi
1. Tujuan Edukasi

2. Preskripsi Diet (Food and/or Nutrient Dietery) (ND)

ND 1.
Dst.

3. Implementasi Diet Rumah Sakit (Standar diet :…………..)

Energi Protein Lemak KH
(kcal) (g) (g) (g)
Standar Diet N TP
Extra Enteral
Infus
Total
Kebutuhan (Planning)
% Standar /Kebutuhan
Kategori
Kesimpulan :
Jika ada Diet Rumah Sakit buat perbandingan anatara Diet RS dengan Diet yang direkomendasikan
4. Domain Edukasi Gizi (E.2)
E.2. …
Tujuan Edukasi :

Materi Edukasi :

5. Domain Konseling (C)

a. Preskripsi Konseling
1) Sasaran :
2) Tempat :
4) Waktu :
5) Permasalahan gizi :
6) Metode :
I. Kolaborasi (RC)

No Tenaga Kesehatan Koordinasi

1 Ahli gizi Ruangan
2 Perawat ruangan
3 Apoteker

J. Rencana Monitoring
Anamnesis Hal Yang diukur Waktu Evaluasi/Target
Pengukuran
Antropometri
Biokimia

Klinis/fisik
Dietary