FORMAT ASUHAN GIZI

I. DATA PERSONAL (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama

CH.1.1.1 Umur

CH.1.1.2 Jenis Kelamin

CH.1.1.6 Suku/etnik

CH.1.1.9 Peran dalam Keluarga

Diagnosa Medis

II. RIWAYAT PENYAKIT KLIEN (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.2 Riwayat Penyakit

CH.2.1 Keluhan Pasien

CH.2.1.5 Gastrointestinal

CH.2.1.8 Imun/Alergi Makanan

CH.2.2 Perawatan

CH.3.1 Riwayat social/ekonomi

III. RIWAYAT MAKAN (FH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

FH.2.1 Riwayat Diet (Pola Makan)

FH.2.1.1 Pemesanan Diet

FH.2.1.2 Pengalaman Diet di Rumah

FH.2.1.3 Lingkungan Makan

FH.4.1 Pengetahuan tentang

 makanan dan gizi
Kesimpulan :
IV. SQFFQ (FH.1.2.1)

Asupan Energi Protein (g) Lemak (g) KH (g) Zat gizi

(kkal) lainnya
Asupan oral
Kebutuhan
% Asupan
Kesimpulan :

V. RECALL 24 JAM (FH.7.2.8)

Asupan Energi Protein (g) Lemak (g) KH (g) Zat gizi

(kkal) lainnya
Asupan oral
Kebutuhan
% Asupan
Kesimpulan :

VI. STANDAR PEMBANDING (CS)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan Energi

CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan Lemak

CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan Protein

CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan KH

CS.5.1.1 Rekomendasi BB/IMT/

Pertumbuhan

VII. ANTROPOMETRI (AD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

AD.1.1 TB/Panjang Badan

AD.1.2 Berat Badan

AD.1.4 Perubahan BB

AD.1.5 IMT

Kesimpulan Status Gizi :

VIII. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS (PD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan

PD.1.1.5 Sistem Pencernaan

PD.1.1.6 Kepala dan Mata

PD.1.1.9 Vital Sign :

- Nadi
- Suhu
- Respirasi
Kesimpulan :

IX. BIOKIMIA (BD)

Kode IDNT Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket.

Kesimpulan :

X. TERAPI MEDIS DAN FUNGSI

Kode IDNT Jenis Terapi Medis Fungsi Interaksi dengan

makanan
ND 6

Keseimpulan :
 DIAGNOSA GIZI

1. DOMAIN INTAKE (NI)

2. DOMAIN CLINIS (NC)

3. DOMAIN BEHAVIOR (NB)

INTERVENSI GIZI

NP 1.1 Preskripsi Diet

Tujuan :

ND 1. Makanan dan Snack ND 2. Makanan Enteral dan Parenteral

ND.1.2 Modifikasi komposisi makanan dan snack ND 2.1.1 Modifikasi Komposisi Enternal :
Jenis Diet :

ND 1.2.1. Modifikasi Tekstur : ND 2.1.2 Modifikasi Konsentrasi Enternal :

ND 1.2.2. Modifikasi Energi : ND 2.1.3 Modifikasi Rate Enternal :

ND 1.2.3. Modifikasi Protein : ND 2.1.4 Modifikasi Volume Enternal :

ND 1.2.4. Modifikasi KH : ND 2.1.5 Modifikasi Jadwal Enternal :

ND 1.2.5. Modifikasi Lemak : ND 2.1.6 Modifikasi Rute Enternal :

ND 1.2. Modifikasi …. ND 2.1.7 Insert Enternal Feeding Tube:

ND 2.1.8 Site Care :

ND 2.1.9 Pembilasan Tube Feeding :

Implementasi Diet Rumah Sakit (Standar Diet …………….)

Standar Diet Energi Protein (g) Lemak (g) KH (g) Zat gizi
(kkal) lainnya
Standar Diet RS
Infus
Kebutuhan/Planning
%Standar/Kebutuhan
Kesimpulan :
Rekomendasi Diet

Waktu Makan Standar Diet RS Rekomendasi

Makan Pagi

Selingan Pagi

Makan Siang

Selingan Sore

Makan Malam

Selingan Malam

NILAI GIZI ENERGI : ENERGI :

PROTEIN : PROTEIN :
LEMAK : LEMAK :
KH : KH :
Dst… Dst…

XI. EDUKASI GIZI (E.1)

E.1.1 Tujuan Edukasi :

E.1.2 Prioritasi Modifikasi :

XII. KOORDINASI ASUHAN GIZI (RC) :

XIII. RENCANA MONITORING

Hal yg Dimonitor Hal yg Diukur Waktu Target

Pengukuran
Antropometri
Biokimia

Fisik/Klinik
 Asupan Zat Gizi

XIV. MONITORING DAN EVALUASI

a. Asupan Makanan

Zat Gizi Asupan Kebutuhan % Asupan

dibanding
Kebutuhan
Energi

Protein

Lemak

KH

Dst..

b. Antropometri :

c. Fisik/Klinis :

XV. RENCANA TINDAK LANJUT