FORMULIR KASUS

A. SKRINING
(lampirkan dan jelaskan hasil skrining pasien)

B. ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN

Nama :
No Rekam Medis :
Ruang :
Tanggal masuk :
Tanggal kasus :
Diagnosis medis :

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

(informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga, dan social)
CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur
CH-1.1.2 Jenis Kelamin
CH-1.1.5 Suku/etnik
CH-1.1.7 Kemampuan membaca/literacy
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga
(sebagai kepala
keluarga/istri/anak/cucu, dll.)
CH-1.1.10 Merokok
(ya /tidak, bila ya berapa
banyak konsumsinya per hari
dan sudah berapa lama?)

CH-1.1.11 Keterbatasan fisik

(misalnya apakah ada

gangguan
pendengaran/penglihatan/dll.)
CH-1.1.12 Mobilitas
 (bed rest/kursi roda.bisa
berjalan sendiri, dll.)
Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Keluhan utama pasien/klien
yang berkaitan dengan gizi
Riwayat Penyakit Sekarang
CH-2.1
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Terapi medis yang pernah
dilakukan
(chemotherapy, dialysis,
CH-2.2.1
penggunaan ventilator/oksigen,
radiasi, obat-obatan untuk
terapi dll)
Perawatan bedah
(coronary artery bypass, gastric
CH-2.2.2 bypass, bedah saluran
pencernaan, transpanlantasi
organ, dll.)
Perawatan paliatif/end life care
CH-2.2.3 (pasien/klien dengan kondisi
terminal atau mengancam jiwa)
Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien
CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Faktor sosio ekonomi/penghasilan
keluarga
CH-3.1.1
(apakah ada mengalihkan uang
makan untuk kebutuhan lain)
CH-3.1.2 Situasi rumah/hidup

(tinggal sendiri/bersama
keluarga/tunawisma)
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah (bila ada)
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan kesehatan

(keluarga/pengasuh/komunitas)
CH-3.1.5 Letak geografis rumah

(perkotaan/pedesaan/pencahayaan
dan sanitasi rumah)
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan
CH-3.1.7 Agama
CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir

(kehilangan pekerjaan/kehilangan
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari

(apakah ada tekanan mental,

rendah/sedang/tinggi))

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi

Hasil Recall 24 jam diet* : Rumah/rumah sakit

Tanggal : ………………….……..
Diet RS (bila sudah mendapat makanan di RS) : ……...............……….

Implementasi Energi Protein Lemak KH ............. .............

(kcal) (g) (g) (g) (isi dengan zat (isi dengan zat
gizi lain yang gizi lain yang
berkaitan berkaitan
dengan penyakit dengan penyakit
pasien, bila pasien, bila
ada) ada)
Asupan oral
Asupan Enteral
(bila ada)
Infus (bila ada)
Kebutuhan**
(Comparative
Standar-CS)
% Asupan
*bisa juga menggunakan metode SQFFQ
** Tulis standar pembanding (CS) asupan menggunakan metode apa

Kesimpulan Riwayat Asupan Makanan dan Zat Gizi:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi
FH.2.1 Riwayat Diet
(Gambaran makanan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet masalalu yang dijalani
atau preskripsi diet/konseling yang pernah diterima, serta lingkungan makan)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan ….. kali/hari (tanyakan rata-rata
(riwayat pola
frekuensi makan harian)
makan)
Nasi x/hr @ gls
Lauk hewani :
daging ayam x/hr/mg, cara pemasakan
 Telur x/hr/mg, cara pemasakan
Daging sapi x.hr/mg, cara pemasakan
Ikan x/hr/mg, cara pemasakan
dll.

Lauk nabati :
tempe x/hr/mg, cara pemasakan
Tahu x/hr/mg, cara pemasakan
Kacang-kacangan x/hr/mg, cara pemasakan

Sayur : x/hr/mg, cara pemasakan

Buah x/hr/mg

Minuman

Snack

Kesimpulan Riwayat Diet

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
FH.2.1.2 Pengalaman Diet
Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.1 Preskripsi diet masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/konseling
diet pada masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.3 Mengikuti diet yang dipilih sendiri
FH-2.1.2.4 Upaya diet yang pernah dilakukan
FH-2.1.2.5 Alergi makanan
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan
Kesimpulan Pengalaman Diet:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
FH.2.1.3. Lingkungan Makan
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi
FH-2.1.3.2 Suasana/atmosfir (bising,
pencahayaan, temperature ruang,
kenyamanan meja makan)
FH-2.1.3.3 Pengasuh/teman
(pengaruh pengasuh atau teman
dalam pemilihan makanan, apakah
sering ditemani, dll.)
FH-2.1.3.4 Ruang/fasilitas menyusui yang
memadai (bila menyusui)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian
Kesimpulan Lingkungan Makan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
FH.2.1.4. Pemberian Makanan Enteral dan Parenteral
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.4.1 Akses enteral
(nasoentric,oroentric, bedah pada
lambung/duodenum)
FH-2.1.4.2 Akses parenteral (peripheral/central)
Kesimpulan Pemberian Makanan Enteral dan Parenteral :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap
Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan
(sebutkan)
FH-3.1.2 Penggunaan obat bebas
(sebutkan)
FH-3.2 Penggunaan obat alternative
(sebutkan)
Kesimpulan Penggunaan obat-obatan/obat alternative/pelengkap
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku
Kode Data Hasil
IDNT
FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan
terkait makanan dan zat gizi

(ukur tentang pengetahuan gizi

sebelumnya)
FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku
terkait makanan dan zat gizi

(misalnya kepercayaan tertentu

tentang makanan, obsesi pada
makanan tertentu, obsesi
tentang berat badan,
kepercayaan yang tidak ilmiah,
kesukaan pada makanan
tertentu, kesiapan untuk
mengubah perilaku yang
berhubungan dengan
makanan)
FH 5 Perilaku
(binge behavior, kebiasaan
memuntahkan kembali
makanan, penggunaan obat
laxative, puasa berlebihan,
olah raga berlebihan, perilaku
saat makan, durasi makan.)

Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi
akses makanan dan terkait
suplai makanan/gizi

(keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di
komunitas/lingkungan,
ketersediaan makanan dan
yang aman, akses dalam
menyiapkan makanan termasuk
 fasilitas alat persiapan
makanan, alat makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik
Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

(Kemampuan makan sendiri, ,

kemampuan mempersiapkan
makan sendiri, riwayat aktifitas
fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi,
durasi, intensitas, lama menonton
TV/HP/games, ada tidaknya
sedentary life style)
Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 8 Kualitas hidup terkait gizi

(persepsi pasien/klien terhadap

intervensi gizi dan dampaknya
pada kehidupan , respon terhadap
kualitas hidup terkait gizi)

Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)
AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
- Panjang Badan/Tinggi badan (cm)
- Panjang Badan lahir (cm), pada
AD-1.1.1 anak
- Rentang lengan (cm)
- Tinggi lutut (cm)
AD-1.1.2 - Berat Badan Aktual (kg) CS-5.1.1 Ideal/reference body
- Berat Badan lahir (cm), pada anak weight (IBW)
- Berat Badan Ideal (kg)
- Adjusted Body Weight (kg)

AD-1.1.4 - Perubahan Berat Badan

-Perubahan Berat Badan gestasional
(pada kehamilan)

(naik/turun, disengaja/tidak, hitung

dalam kg dan persentase, berapa
lama perubahan berat badan tsb
terjadi)

AD-1.1.5 Indeks Massa Tubuh (kg/m2) CS-5.1.2 Rekomendasi IMT

AD-1.1.6 Pola pertumbuhan CS-5.1.3 Pola pertumbuhan yang

-koreksi usia untuk bayi prematur diharapkan
-IMT/U
-lingkar kepala (cm), bandingkan
dengan usia
-TB/U
-BB/TB
-BB/U
AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh
- Persentase lemak tubuh (%), bisep,
tricep
- Lingkar Lengan Atas (cm)
- Lingkar pinggang (cm)
- Lingkar pinggul (cm)
- Rasio RLPP (cm)

Kesimpulan pengukuran antropometri

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD)

KODE Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Hasil Interpretasi

IDNT Nilai Normal

Kesimpulan Data Biokimia

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD)
PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode
Data Fisik Hasil
IDNT
PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan
(keadaan umum)
PD-1.1.3 Cardiovascular-pulmonary
(edema pulmo, sesak napas dll.)
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang
(edema ekstrimitas, penampakan
lemak subkutan, massa otot,
penampakan kuku/tangan,
ada/tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD-1.1.5 Sistem pencernaan
(gangguan gigi, stomatitis,
kesulitan mengunyah, menelan,
perubahan pengecapan dan
penciuman, nafsu makan, nyeri
ulu hati,
mual,muntah,diare,konstipasi,dll.
)
PD-1.1.6 Kepala dan mata
(pusing, penampakan rambut,
sklera ikterik,bintik bitot,
conjunctiva anemis dll.)
PD-1.1.7 Saraf dan kognitif
(gangguan sistem saraf cranial
tertentu, loss of consentration,
dizziness, gangguan motoric)
PD-1.1.8 Kulit
(dermatitis, kulit kering bersisik,
erythema, kuning (jaundice),
terdapat luka, ulcer, gangren,
dll)
PD-1.1.9 Vital sign
- Tekanan darah (mmHg)
- Nadi (kali/menit)
- Suhu (0C)
- Respirasi (kali/menit)
Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 C. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN INTAKE (NI)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

DOMAIN CLINIS (NC)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………

DOMAIN BEHAVIOR (NB)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………
 D. INTERVENSI GIZI
I. PLANNING
PEMBERIAN MAKAN DAN ATAU ZAT GIZI (NUTRITION DELIVERY/ND)
a. Tujuan
b. Prinsip/syarat Diet
c. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi
Energi =
Protein =
Lemak =
Karbohidrat =
Zat Gizi lain (Vitamin/Mineral) =
Substansi bioaktif (bila perlu) =
Cairan =

d. Preskripsi Diet
NP – 1.1 Preskripsi Diet
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Modifikasi Zat Gizi (bila ada) :
Rute/cara pemberian :
Jadwal Pemberian : (kapan diberikan, berapa kali)
ND-4 Feeding assistance : (apakah pasien/klien
membutuhkan peralatan/bantuan khusus saat makan)
ND-5 Lingkungan makan : (apakah pasien/klien
membutuhkan suasana lingkungan khusus saat makan)
ND-6 Tata laksana gizi berkaitan dengan obat : (apakah apakah ada
obat yang berpengaruh pada pemberian makan dan status gizi)
FORMAT MENU (Boleh menggunakan Nutrisurvey)
Bahan Berat E P L …… ……
Menu URT KH (g)
Makanan (g) (kcal) (g) (g) …… ……

URT : ukuran rumah tangga seperti buah, ikat, potong, butir dll
RENCANA EDUKASI GIZI (E)
(proses formal dalam melatih keterampilan atau membagi pengetahuan yang membantu
pasien/klien mengelola atau memofifikasi diet dan perialku secara sukarela untuk menjaga atau
meningkatkan kesehatan)
E-1. Materi/isi Edukasi
KODE Data Keterangan
IDNT
E-1.1 Tujuan Edukasi

(misalnya untuk pencegahan,

managemen penyakit)

E-1.2 Prioritas modifikasi

(masalah utama
pasien/klien)

E-1.5 Rekomendasi modifikasi

(penjelasan lebih banyak

tentang rekomendasi
preskripsi gizi)

E-1.6 Topik lain yang berkaitan

(bila ada)

Waktu
Sasaran
Metode
Alat bantu

RENCANA KONSELING GIZI (C)

KODE Data Keterangan
IDNT
C-2.2 Penetapan tujuan konseling
C-2.3 Monitoring kemandirian
C-2.4 Pemecahan masalah
C-2.5 Dukungan sosial
C-2.6 Manajemen stress
C-2.9 Mencegah relaps/kambuh
C-2.10 Reward
Waktu
Sasaran
C-2 Metode/Strategi
Alat bantu
RENCANA KOORDINASI ASUHAN GIZI ( RC)
(kegiatan dietisien melakukan konsultasi, rujukan atau koordinasi pemberian asuhan gizi
dengan tenaga kesehatan/institusi/dietisieb lain yang dapat membantu dalam merawat atau
mengelola masalah yang berkaitan dengan gizi)
KODE Data Hasil
IDNT
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
RC-1.1 Koordinasi kegiatan dengan asuhan lain
yang berkaitan dengan asuhan gizi yang
dilakukan

RC-2 Pemulangan pasien dan merujuk/transfer

pasien ke unit/institusi baru atau distisien
lain

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis Hal yang Diukur Waktu Pengukuran Target
FH

AD

BD

PD