Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)
FH.2.1.1 Pemesanan
Diet
FH.2.1.2 Pengalaman
diet
FH.2.1.3 Lingkungan
makan
FH.4.1 Pengetahuan
tentang
makanan dan
gizi
Kesimpulan :
SQFFQ :
Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi
Kebutuhan
Energi
CS.2.1.1 Estimasi
Kebutuhan
Protein
CS.2.2.1 Estimasi
Kebutuhan
Lemak
CS.2.3.1 Estimasi
Kebutuhan
Karbohidrat
CS.5.1.1 Rekomendas
i BB/ IMT/
pertumbuhan
BB adj = {(BBA – BBI) x 0,25} + BBI --> bila obesitas
E. Antropometri (AD.1.1)
Pemeriksaan Penunjang :
Kesimpulan :
G. Biokimia (BD)
Tanggal :
Kode Data
Hasil Nilai Rujukan Ket.
IDNT Biokimia
Kesimpulan :
H. Terapi Medis dan Fungsi
Kesimpulan :
I. Diagnosis Gizi
1. Domain Intake
2. Domain Klinik
3. Domain Behavior
2. Preskripsi Diet
Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 : Jenis DIIT :
b. ND.1.2.1 : Bentuk Makanan :
c. ND.1.5 Route :
d. ND.1.3 jadwal/Frekuensi Pemberian :
e. Energi : kkal
f. Protein : gram ( gr/kg BB. Atau …%)
g. Lemak : gram ( …..% dari kebutuhan energi total).
h. Karbohidrat : gram
i. Natrium :
j. Kolesterol :
k. Cairan , dll mulai I disesuaikan kasus yang ada, kebutuhan mikro mineral
4. Rekomendasi Diet
Makan Siang
Selingan sore
Makan malam
Selingan malam
b. Preskripsi
1) Sasaran : …………………..
2) Tempat : ………………….
3) Waktu : ……………………….
4) Permasalahan gizi : ……………………..
5) Metode : …………………………………..
6) Media : …………………………………………….
7) Materi :
K. Kolaborasi (RC)
L. Rencana Monitoring
Anamnesis Hal Yang diukur Waktu Evaluasi/Target
Pengukuran
Antropometri
Biokimia
Klinis/fisik
Dietary
Lampiran Perencanaan Menu
Waktu Menu Bahan Makanan Berat E P L KH Ca Fe Vit.A Vit.B1 Vit.C
Makan (g) (g) H (g) N (g) (g) (g) (mg) (mg) (SI) (mg) (mg)