Jl. Laksda Adisucipto Km 6,3 Depok, Sleman, Yogyakarta Telp. (0274) 489780, 488781 Fax.

(0274) 489780

FORMULIR MAHASISWA ALIH JENJANG

DATA PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : NORFARIDA KAUSAR
Sesuai dengan Ijazah terakhir :
2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : BASIRIH HILIR , 0 7 / 0 4 / 1 9 9 7
Sesuai dengan Ijazah terakhir Tanggal Bulan Tahun
3. JENIS KELAMIN : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. NAMA PERGURUAN TINGGI ASAL : POLITEHNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PALANGKA RAYA

ALAMAT : JALAN GEORGE OBOS NO. 30/32

Kab./Kota - Propinsi : PALANGKA RAYA - KALIMANTAN TENGAH Kode Pos 7 3 1 1 1

5 NAMA PRODI ASAL : DIPLOMA III GIZI

JENJANG PRODI ASAL : DIPLOMA III
6 STATUS AKREDITASI PRODI : B Nomor akreditasi BAN PT : 0 0 0 1 0 9 0
7 NO IJAZAH & TGL DIKELUARKAN : 1 3 4 1 1. 0 0 9 6 5 , 2 5 / 0 7 / 2 0 1 8
Tanggal Bulan Tahun

8 NO TRANSKRIP NILAI & TGL : 1 3 4 1 1. 0 9 6 5. 2 0 1 8 , 2 5 / 0 7 / 2 0 1 8

DIKELUARKAN Tanggal Bulan Tahun

9 IPK KELULUSAN : 3, 87
10 ALAMAT SURAT : JL PETUK KATIMPUN
Kecamatan : JEKAN RAYA
Kab./Kota - Propinsi : PALANGKA RAYA-KALIMANTAN TENGAH Kode Pos 7 3 1 1 2
NO. TELP : - HP 0 8 2 1 5 4 6 0 2 1 3 4

DATA LAIN
11 PROGRAM STUDI YANG DIPILIH : S1 GIZI

DIISI OLEH CALON MAHASISWA DIISI OLEH PENERIMA BERKAS (ADMISI) DIISI OLEH PENERIMA BERKAS (PROGRAM STUDI)
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

NORFARIDA KAUSAR
2 0 / 0 5 / 2 0 1 9 / / / /
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun

VERIFIKASI
KETUA PROGRAM STUDI DEKAN WAKIL REKTOR BIDANG AKADEMIK
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

/ / / / / /
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun

DITERIMA TIDAK DITERIMA DILENGKAPI LAINYA, SEBUTKAN ……………………………..

Formulir ini diisi lengkap dengan menggunakan huruf KAPITAL, dengan pena atau ballpoint tinta warna hitam
diisi dengan angka sesuai dengan pilihan, jika tidak terdapat pada pilihan tuliskan isian yang sesuai
Kelengkapan berkas harus Legalisir
 Jl. Laksda Adisucipto Km 6,3 Depok, Sleman, Yogyakarta Telp. (0274) 489780, 488781 Fax. (0274) 489780

FORMULIR MAHASISWA ALIH JENJANG

DATA PRIBADI
1. NAMA LENGKAP :
Sesuai dengan Ijazah terakhir :
2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : , / /
Sesuai dengan Ijazah terakhir Tanggal Bulan Tahun
3. JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. NAMA PERGURUAN TINGGI ASAL :
ALAMAT :
Kab./Kota - Propinsi : Kode Pos

5 NAMA PRODI ASAL :

JENJANG PRODI ASAL :
6 STATUS AKREDITASI PRODI : Nomor akreditasi BAN PT :
7 NO IJAZAH & TGL DIKELUARKAN : , / /
Tanggal Bulan Tahun

8 NO TRANSKRIP NILAI & TGL : , / /

DIKELUARKAN Tanggal Bulan Tahun

9 IPK KELULUSAN :
10 ALAMAT SURAT :
Kecamatan :
Kab./Kota - Propinsi : Kode Pos
NO. TELP : - HP

DATA LAIN
11 PROGRAM STUDI YANG DITUJU :
12 KELENGKAPAN BERKAS : 1. Surat Permohonan 2. Foto Copy Ijazah 3. Foto Copy Transkrip nilai

DIISI OLEH CALON MAHASISWA DIISI OLEH PENERIMA BERKAS (FO) DIISI OLEH PENERIMA BERKAS (PROGRAM STUDI)
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

/ / / / / /
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun

VERIFIKASI
KETUA PROGRAM STUDI DEKAN WAKIL REKTOR BIDANG AKADEMIK
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

/ / / / / /
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun

DITERIMA TIDAK DITERIMA DILENGKAPI LAINYA, SEBUTKAN ……………………………..

Formulir ini diisi lengkap dengan menggunakan huruf KAPITAL, dengan pena atau ballpoint tinta warna hitam
diisi dengan angka sesuai dengan pilihan, jika tidak terdapat pada pilihan tuliskan isian yang sesuai
Kelengkapan berkas harus Legalisir