A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)
Umur: 54 th
Diagnose medis:
CKD DM Hiperuresemia Hepatitis Akut
Parameter
Hasil
Tanggal :…………………………
Tanda tangan,
(…………………………………………..)
Dietisien/ Ahli Gizi Ruangan
Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet
(pola makan)
FH.2.1.1 Pemesanan
Diet
FH.2.1.2 Pengalaman
diet
FH.2.1.3 Lingkungan
makan
FH.4.1 Pengetahuan
tentang
makanan dan
gizi
Kesimpulan :
SQFFQ :
Energi Protein Lemak KH Na
(kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)
Asupan Oral
Kebutuhan
% Asupan
Interpretasi
Kesimpulan :
Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi
Kebutuhan
Energi
CS.2.1.1 Estimasi
Kebutuhan
Protein
CS.2.2.1 Estimasi
Kebutuhan
Lemak
CS.2.3.1 Estimasi
Kebutuhan
Karbohidrat
CS.5.1.1 Rekomendas
i BB/ IMT/
pertumbuhan
BB adj = {(BBA – BBI) x 0,25} + BBI --> bila obesitas
E. Antropometri (AD.1.1)
Pemeriksaan Penunjang :
Kesimpulan :
G. Biokimia (BD)
Tanggal :
Kode Data
Hasil Nilai Rujukan Ket.
IDNT Biokimia
Kesimpulan :
Kesimpulan :
I. Diagnosis Gizi
1. Domain Intake
-
Ini untuk latihan membuat intervensi (agar ada benag merah)
2. Domain Klinik
3. Domain Behavior
DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI
P
E
S
J. Intervensi Gizi
1. Tujuan
2. Preskripsi Diet
Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 : Jenis DIIT :
b. ND.1.2.1 : Bentuk Makanan :
c. ND.1.5 Route :
d. ND.1.3 jadwal/Frekuensi Pemberian :
e. Energi : kkal
f. Protein : gram ( gr/kg BB. Atau …%)
g. Lemak : gram ( …..% dari kebutuhan energi total).
h. Karbohidrat : gram
i. Natrium :
j. Kolesterol :
k. Cairan , dll mulai I disesuaikan kasus yang ada, kebutuhan mikro
mineral
Makan Pagi
Selingan pagi
Makan Siang
Selingan sore
Makan malam
Selingan malam
b. Preskripsi
1) Sasaran : …………………..
2) Tempat : ………………….
3) Waktu : ……………………….
4) Permasalahan gizi : ……………………..
5) Metode : …………………………………..
6) Media : …………………………………………….
7) Materi :
K. Kolaborasi (RC)
L. Rencana Monitoring
1. Antropometri
2. Biokimia
3. Klinis/Fisik
(menyesuaikan kasus)
Parameter TANGGAL
Tekanan
Darah
Suhu
Nadi
RR
Keluhan
Pembahasan