Nadi
Suhu
Pernafasan
Keluhan umum
B. Nutrition Diagnosis
1) Diagnosis Medis :
2) Diagnosis Gizi :
C. Nutrition Intervention
Perencanaan Kebutuhan Gizi (planning)
1) Terapi Diet
Jenis diet :
Bentuk makanan :
Cara pemberian :
2) Tujuan diet :
3) Prinsip diet
Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
4) Syarat diet
Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
5) Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi :
6) Rencana monitoring
Antropometri :
Biokimia :
Fisik dan klinis :
Dietary :
3. Asessment Gizi
Antropometri - BB : ......Kg
- TB :...... cm
- BBI = (BB-100) – 10 % (BB-100)
= ..........Kg
- IMT = BB / (TB m)2
Biokimia - Hb : g/dL
- Leukosit : mg/dL
Pemeriksaan fisik
5. Diagnosa Gizi
Domain Intake
Problem Etiologi Sign/Symptom
Kelebihan /.
Kekurangan
intake
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
Domain Klinis
Problem Etiologi Sign/Symptom
-
Domain Perilaku
Problem Etiologi Sign/Symptom
-
6. Intervensi Gizi
a. Tujuan
Tujuan Jangka Pendek
Memberikan makanan dan cairan yang sesuai dengan
kebutuhan gizi pasien.
Memberikan makanan yang tidak merangsang saluran
cerna pasien, terutama kerja lambung.
Mencegah timbulnya diare.
Mencegah dan menetralkan sekresi asam lambung
yang berlebihan
b. Jenis Diet :
c. Perhitungan Kebutuhan Gizi
Kebutuhan Energi :
BMR :
Suhu Tubuh :
Koreksi T :
Aktivitas :
:
SDA
Kebutuhan Gizi
Protein :
Lemak
:
Karbohidrat
:
d. Prinsip Diet
Energi Cukup
Protein Cukup
Lemak Rendah
Karbohidrat Cukup
Serat Rendah
Cairan Cukup
e. Syarat diet
Mudah dicerna, porsi kecil, dan sering diberikan
Energi dan protein diberikan cukup, sesuai kemampuan
pasien untuk menerimanya.
Lemak rendah, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi
yaitu 34,79 gram, yang ditingkat secara bertahap.
Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang
ditingkatkan secara bertahap.
Makan secara perlahan dilingkungan yang tenang
Cairan cukup, untuk menggantikan cairan yang keluar
melalui feces
f. Bentuk Makanan :
g. Frekuensi :
i. Edukasi Gizi
a) Topik :
b) Tujuan :
c) Sasaran :
d) Waktu :
e) Alat peraga :
f) Metode :
g) Materi :
b) Evaluasi
9. Skrining Gizi
No Indikator Ya Tidak
1. Perubahan Berat Badan ü
2. Nafsu makan kurang ü
3. Kesulitan mengunyah dan menelan ü
4. Mual dan muntah ü
5. Diare/Konstipasi ü
6. Alergi/Intoleransi zat gizi ü
7. Diet khusus ü
8. Enteral/Parenteral ü
9. Serum albumin rendah ü
10 IMT Normal ü
.
Kesimpulan :
Biokimia - Hb : g/dL
- Leukosit : mg/dL
Pemeriksaan fisik
Riwayat Diet / Kebiasaan makan pasien :..................
Riwayat Makan Hasil Recall:
Energi = .....................kalori
Lemak = .....................gram
Protein = ....................gram
Karbohidrat = .............gram
Domain Klinis
Problem Etiologi Sign/Symptom
-
Domain Perilaku
Problem Etiologi Sign/Symptom
-
k. Jenis Diet :
BMR :
Suhu Tubuh
:
Koreksi T
:
Aktivitas
:
SDA
:
Kebutuhan Gizi
Protein :
Lemak
:
Karbohidrat
:
m.Prinsip Diet
Energi cukup
Protein cukup
Lemak rendah
Karbohidrat cukup
Rendah serat
n. Syarat diet
Energi diberikan cukup, sebesar 1658,8 kal sesuai
dengan kemampuan pasien menerimanya
Protein diberikan cukup, sebesar 62,2 gram sesuai
dengan kemampuan pasien menerimanya
Lemak diberikan rendah, sebesar 27,64 gram yang
ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai dengan
kebutuhan.
Karbohidrat diberikan cukup, sebesar 290,29 gram
untuk sumber tenaga melakukan aktivitas sehari-hari.
Cairan cukup untuk mengatasi mual atau muntah
Porsi Kecil Tapi Sering dan mudah dicerna.
Tidak diberikan makanan yang terlalu berlemak, terlalu
manis, dan berbumbu tajam
Berikan obat antacid sebelum makan pasien minimal 30
menit
o. Bentuk Makanan :
p. Frekuensi :
r. Edukasi Gizi
h) Topik :
i) Tujuan :
j) Sasaran :
k) Waktu :
l) Alat peraga :
m) Metode :
n) Materi
d) Evaluasi
Biokimia - Hb : g/dL
- Leukosit : mg/dL
Pemeriksaan fisik
Domain Klinis
Problem Etiologi Sign/Symptom
-
Domain Perilaku
Problem Etiologi Sign/Symptom
-
t. Jenis Diet :
BMR :
Suhu Tubuh :
Koreksi T :
Aktivitas :
:
SDA
Kebutuhan Gizi
Protein :
Lemak
:
Karbohidrat
:
v. Prinsip Diet
Diet Hiperemesis I
Diet Hiperemesis II
Diet Hiperemesis III
w. Syarat diet
Karbohidrat tinggi, yaitu 75-80% dari kebutuhan energi
total.
Lemak rendah, yaitu <>
Protein sedang, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi
total.
Makanan diberikan dalam bentuk kering; pemberian
cairan disesuaikan dengan keadaan pasien, yaitu 7-10
gelas per hari.
Makanan mudah cerna, tidak merangsang saluran
cerna, dan diberikan sering dalam porsi kecil.
Bila makan pagi dan siang sulit diterima, dioptimalkan
makan malam dan selingan malam.
Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi
dan nilai gizi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan
gizi pasien.
x. Bentuk Makanan :
y. Frekuensi :
f) Evaluasi
Biokimia - Hb : g/dL
- Leukosit : mg/dL
Pemeriksaan fisik
Domain Klinis
Problem Etiologi Sign/Symptom
-
Domain Perilaku
Problem Etiologi Sign/Symptom
-
27. Intervensi Gizi
bb. Tujuan
1. Memberikan makanan lebih banyak dari pada keadaan
biasa untuk memenuhi kebutuhan energi dan protein
yang meningkat.
2. Mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh.
3. Menambah berat badan hingga mencapai normal..
BMR :
Suhu Tubuh :
Koreksi T :
Aktivitas :
:
SDA
Kebutuhan Gizi
Protein :
Lemak
:
Karbohidrat
:
hh. Frekuensi :
h) Evaluasi
Biokimia - Hb : g/dL
- Leukosit : mg/dL
Pemeriksaan fisik
Domain Klinis
Problem Etiologi Sign/Symptom
-
Domain Perilaku
Problem Etiologi Sign/Symptom
-
34. Intervensi Gizi
kk. Tujuan
Tujuan Jangka Pendek
BMR :
Suhu Tubuh :
Koreksi T :
Aktivitas :
SDA :
Kebutuhan Gizi
Protein :
Lemak
:
Karbohidrat
:
qq. Frekuensi :
j) Evaluasi