BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Penderita

Nama : An. Kenzi Artha H.R.M NamaIbu : Ny. M

Umur : 3 tahun Umur : 26 tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Pendidikan : SMA

Alamat : Dukuh Setro 11/ 5D Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. RM : 806816 Agama : Islam

MRS : 1 Juni 2017

3.2 Anamnesa

Keluhan Utama :

Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya pada tanggal 1 Juni 2017 dengan keluhan utama

nyeri perut. Nyeri perut sejak 4 hari yang lalu. Nyeri perut di daerah sekitar pusar dan

terus-menerus nyeri. Semakin hari nyeri perut dirasakan semakin memberat. Selain itu, ibu

pasien juga menilai perut anaknya semakin membesar dan teraba keras. Sebelumnya,

pasien sudah dibawa berobat ke klinik dan mendapatkan obat antinyeri dan antibiotic tetapi

masih belum ada perbaikan. Awalnya, pasien bermain dengan teman-temannya kemudian

duduk-duduk dan tiba-tiba di tabrak mobil mengenai bagian perut. Pasien sadar sebelum,

sesaat, dan sesudah kejadian. Tidak ada yang mengetahui mekanisme terjadinya tabrakan

tersebut. Mual-muntah (-), nyeri kepala (-), panas (-). BAK dan BAB dalam batas normal.

34
 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi (-), DM (-), riwayat asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM (-), HT (-)

Riwayat Imunisasi

Lengkap

3.3 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

Keadaan umum:baik

Kesadaraan : Compos Mentis/ GCS : 456

Vital Sign

Tensi (T) : 110/70 mmHg

Nadi (N) : 100x/menit; regular

Pernafasan (RR) : 24x/menit

Suhu badan (t) : 36,60 C

BB : 19 kg

TB : 140 cm

Gizi : Normal

2. Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

35
 Thorax : PulmoI: normochest, simetris, retraksi (-)

P: pergerakan dinding dada simetris

P: sonor/sonor

A: vesicular/vesicular, ronchi-/-, wheezing-/-

Cor I: Ictus cordis tidak tampak

P: Ictus cordis tidak kuat angkat

P: Batas jantung dalam batas normal

A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

I: Flat, simetris, distended (-), jejas (-)

P: Defans (-), Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, Hepar/Lien :tak teraba

P: Redup (+) di kuadran kanan atas, shifting dullness (-)

A: BU (+) Normal

+ +
Ekstremitas : CRT < 2 detik, edema (-)
+ +
Akral: hangat, kering, merah

3. Status Lokalis

Regio capitis :

L: Vulnus(-), bone exposure (-) bleeding (-), hematom (-), deformitas (-)

F: Nyeri (-), krepitasi (-), deformitas (-), false movement (-)

M: ROM bebas, false movement (-)

36
 Regio antebrachii dextra sinistra:

L: vulnus(-), bleeding (-), edema (-), bone exposure (-) deformitas (-)

F: nyeri (-), krepitasi (-), deformitas (-), false movement (-)

M: ROM bebas

AVN : CRT<2

Regio femur dextra sinistra:

L: Vulnus (-), bone exposure (-) bleeding (-), hematom (-), deformitas (-)

F: Nyeri (-), krepitasi (-), deformitas (-), false movement (-)

M: ROM bebas, false movement (-)

AVN: pulsasi a. dorsalis pedis (+), pulsasi a. tibialis posterior (+), CRT < 2

Regio cruris dextra sinistra:

L: Vulnus (-), bone exposure (-), bleeding (-), hematom (-), deformitas (-)

F: Nyeri (-), krepitasi (-), deformitas (-), false movement (-)

M: ROM bebas, false movement (-)

AVN: pulsasi a. dorsalis pedis (+), pulsasi a. tibialis posterior (+), CRT < 2

Regio pedis dextra sinistra:

L :vulnus(-), bleeding (-), edema (-), bone exposure (-) deformitas (-)

F :nyeri (-), krepitasi (-), deformitas (-), false movement (-)

M: ROM bebas, false movement (-)

AVN: pulsasi a. dorsalis pedis (+), CRT < 2

Pemeriksaan Penunjang

DL, Kimia Klinik

Hb :8,0 g/dl (1 Juni); 15,3g/dl (4 Juni)

37
 Leukosit : 14.480/mm3 (1 Juni); 10.350/mm3(4 Juni)

Plt : 231.000/mm3 (1 Juni); 255.000/mm3 (4 Juni)

Hct : 23,2 % (1 Juni); 42,0 (4 Juni)

BUN/SC : 11/0,5

SGOT/SGPT : 909/763

Albumin 3,6

Na/K: 137/4,5

PPT : 12,1

APTT : 28,1

INR 1,08

Foto thorax:

Kesimpulan :foto thorax dalam batas normal

38
 USG abdomen :

Kesimpulan :

- Cairan bebas positif

- Hematom di hepar lobus dextra segmen 8-9 diameter 5,8 x 6

- Renal D/S, GB, pancreas, buli normal

- Massa (-)

39
 Foto BOF cross table:

Foto BOF cross table:

- Gas usus normal

- Tidak tampak gas bebas

- Hepar dan lien tidak membesar

- Sistema tulang normal

Kesimpulan: BOF cross table lateral dalam batas normal

3.4 Diagnosis

Trauma tumpul abdomen

Planning

Diagnosis : CT-Scan

Terapi

- O2 2-4 lpm

- Infus RL 1000cc/24 jam

- Inj. Transamin 500 mg

40
 - Asam Mefenamat 500 mg 3 x tab

- Diet bubur halus TKTP

- Konsul ke Spesialis Bedah Umum

Monitoring :

Vital sign, keluhan pasien, tanda-tanda akut abdomen.

41
 DATA SOAP

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

02/06/2017 Nyeri perut (+), KU: tampak lemah, Trauma tumpul Inf. RL 1000cc/2

diare (+) sebanyak TD 110/70, RR abdomen jam rehidrasi

7x, konsistensi cair, 22x/menit,N 100x/ Cek DL

darah (-), ampas (-), menit, t 37,1 Pasang Lingkar

mual muntah (-), K/L: A/I/C/D -/-/-/- Abdomen

demam (-) Thorax : Observasi tanda

Pulmo akut abdomen

I: normoch, simetris,

retraksi (-) Konsul Spesialis

P:pergerakan dinding Bedah Umum dan

dada simetris Pediatri

P: sonor/sonor

A:vesicular/vesicular,

ronchi-/-,wheezing-/-

Cor

I: Ictus cordis tidak

tampak

P: Ictus cordis tidak

kuat angkat

P: Batas jantung

dalam batas normal

42
 A: S1S2 tunggal,

murmur (-),gallop (-)

Abdomen:

I: Flat, simetris,

distended (-), jejas (-)

P: Defans (-), Nyeri

tekan (+) kuadran

kanan atas,

Hepar/Lien :tak

teraba

P: Redup (+) di

kuadran kanan atas,

shifting dullness (-)

A: BU (+) Normal

Ekstremitas

CRT < 2 detik,

edema (-)
+ +

+ +
Akral:

hangat, kering, merah

03/06/2017 nyeri perut (+), diare KU: cukup, TD Trauma tumpul Inf. KAEN 3B

(+), konsistensi cair, 120/80, RR abdomen 1500cc/24jam

darah (-), ampas (-), 22x/menit, N Zinc 1x20 mg

43
mual muntah (-), 100x/menit, t 36,8 Lacto B 2x1 sachet

demam (-) K/L : Urdatalk 3x125

A/I/C/D -/-/-/- mg

Thorax : Cek DL serial, bila

Pulmo Hb <10 g/dl pro

I:normochest, transfuse PRC 1

simetris, retraksi (-) bag

P:pergerakan dinding Diet bubur halus

dada simetris Observasi tanda

P: sonor/sonor akut abdomen

A:vesicular/vesicular,

ronchi-/-, wheezing-

/-

Cor

I: Ictus cordis tidak

tampak

P: Ictus cordis tidak

kuat angkat

P: Batas jantung

dalam batas normal

A: S1S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

44
 I: Flat, simetris,

distended (-), jejas (-)

P: Defans (-), Nyeri

tekan (+) kuadran

kanan atas,

Hepar/Lien :tak

teraba

P: Redup (+) di

kuadran kanan atas,

shifting dullness (-)

A: BU (+) Normal

Ekstremitas : CRT

< 2 detik, edema (-)

+ +

+ +
Akral:

hangat, kering, merah

04/06/2017 nyeri perut (+), diare KU: cukup, TD Trauma tumpul Inf. KAEN 3B

(+), konsistensi cair, 120/80, RR abdomen 1500cc/24jam

darah (-), ampas (-), 22x/menit, N Paracetamol 3x250

mual muntah (-), 100x/menit, t 37,6 mg

demam (+) K/L : A/I/C/D -/-/- Air putih 6x20cc

/- Observasi tanda

45
Thorax : PulmoI: akut abdomen

normochest, simetris, Cek DL post

retraksi (-) transfusi

P: pergerakan

dinding dada simetris

P: sonor/sonor

A:

vesicular/vesicular,

ronchi-/-, wheezing-

/-

Cor

I: Ictus cordis tidak

tampak

P: Ictus cordis tidak

kuat angkat

P: Batas jantung

dalam batas normal

A: S1S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

I: Flat, simetris,

distended (-), jejas (-)

P: Defans (-), Nyeri

46
 tekan (-), Hepar/Lien

:tak teraba

P: Timpani, shifting

dullness (-)

A: BU (+) Normal

Ekstremitas : CRT

< 2 detik, edema (-)

+ +

+ +
Akral:

hangat, kering, merah

05/06/2017 nyeri perut KU: cukup, TD Trauma tumpul Inf. D5 NS

berkurang, diare (+), 110/70, RR abdomen 1500cc/24jam

konsistensi cair, 22x/menit, N Paracetamol 3x250

darah (-), ampas (-), 90x/menit, t 37,6 mg

mual muntah (-), K/L : A/I/C/D -/-/-/- Urdatalk 3x125

demam (+) Thorax : mg

Pulmo Zinc 1x20 mg

I: normochest, Lacto B 2x1 sachet

simetris, retraksi (-) Observasi tanda

P:pergerakan dinding akut abdomen

dada simetris

P: sonor/sonor

47
A:vesicular/vesicular,

ronchi-/-,wheezing-/-

Cor

I: Ictus cordis tidak

tampak

P: Ictus cordis tidak

kuat angkat

P: Batas jantung

dalam batas normal

A: S1S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

I: Flat, simetris,

distended (-), jejas (-)

P: Defans (-), Nyeri

tekan (-), Hepar/Lien

:tak teraba

P: Timpani, shifting

dullness (-)

A: BU (+) Normal

Ekstremitas : CRT

< 2 detik, edema (-)

Akral: hangat,

kering, merah
48
06/06/2017 nyeri perut KU: cukup, TD Trauma tumpul Cek LFT, bila baik

berkurang, diare (+), 110/70, RR abdomen rencana KRS

konsistensi cair, 22x/menit, N (poliklinik)

darah (-), ampas (-), 90x/menit, t 37,7 Diet bubur halus

mual muntah (-), K/L: A/I/C/D -/-/-/-

demam (+), lemas Thorax :

(+) Pulmo

I: normochest,

simetris, retraksi (-)

P: pergerakan

dinding dada simetris

P: sonor/sonor

A:

vesicular/vesicular,

ronchi-/-,wheezing-/-

Cor

I: Ictus cordis tidak

tampak

P: Ictus cordis tidak

kuat angkat

P: Batas jantung

dalam batas normal

A: S1S2 tunggal,

49
murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

I: Flat, simetris,

distended (-), jejas (-)

P: Defans (-), Nyeri

tekan (-), Hepar/Lien

:tak teraba

P: Timpani, shifting

dullness (-)

A: BU (+) Normal

Ekstremitas : CRT

< 2 detik,
+ +
edema (-)
+ +

Akral: hangat,

kering, merah

50