KERANGKA ACUAN KEGIATAN

UNIT GIZI
TAHUN 2022

KLINIK ANUGRAH NORMA SEJAHTERA (ANS)

JL.RAYA BOJONEGORO-CEPU NO.1688
DS.PANJUNAN KEC.KALITIDU KAB.BOJONEGORO
TELP.(0353)512260, FAX.(0353)512220
 I. PENDAHULUAN
Pelayanan gizi adalah pelayanan yang diberikan sesuai dengan kondisi pasien
berdasarkan keadaan klinis, status gizi dan status metabolisme tubuh. Pelayanan gizi
terdiri dari serangkaian kegiatan meliputi pengumpulan, analisis, simpulan, anjuran,
implementasi dan evaluasi gizi. Pelayanan gizi tidak hanya dilakukan pada pasien yang
dirawat di rumah sakit, namun juga dilakukan pada masyarakat dan kelompok di sekitar
rumah sakit. Hal tersebut dilakukan dalam rangka mencapai status kesehatan yang
optimal dalam kondisi sehat atau sakit.

II. LATAR BELAKANG

Keadaan gizi pasien sangat berpengaruh pada proses penyembuhan penyakit,
sebaliknya proses perjalanan penyakit dapat berpengaruh terhadap keadaan gizi pasien.
Sering terjadi kondisi pasien yang semakin buruk karena tidak tercukupinya kebutuhan
zat gizi untuk perbaikan organ tubuh. Fungsi organ yang terganggu akan lebih
memburuk dengan adanya penyakit dan kekurangan gizi. Selain itu masalah gizi lebih
dan obesitas erat hubungannya dengan penyakit degeneratif, seperti diabetes melitus,
penyakit jantung koroner, hipertensi, dan penyakit kanker, hal tersebut membutuhkan
terapi gizi untuk membantu penyembuhannya.
Terapi gizi atau terapi diet adalah bagian dari perawatan penyakit atau kondisi
klinis yang harus diperhatikan agar pemberiannya tidak melebihi kemampuan organ
tubuh untuk melaksanakan fungsi metabolisme. Terapi gizi harus selalu disesuaikan
dengan perubahan fungsi organ. Pemberian diet pasien harus dievaluasi dan diperbaiki
sesuai dengan perubahan keadaan klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium, baik pasien
rawat inap maupun rawat jalan. Upaya peningkatan status gizi dan kesehatan masyarakat
tidak hanya dilakukan di dalam rumah sakit (pelayanan gizi rawat jalan, pelayanan gizi
rawat inap dan penyelenggaraan makanan) namun dilakukan pada kegiatan lain di luar
rumah sakit seperti penyuluhan kepada peserta yang bukan pasien rumah sakit. Oleh
karena itu, agar dalam pelaksanaan pelayanan gizi berjalan sesuai dengan rencana maka
disusun kerangka acuan kegiatan pelayanan gizi.

III. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Terciptanya sistem pelayanan gizi yang bermutu sebagai salah satu pelayanan
kesehatan di klinik ANS Kalitidu.
 2. TUJUAN KHUSUS
a. Menyelenggarakan asuhan gizi terstandar pada pelayanan gizi rawat inap dan
rawat jalan.
b. Menyelenggarakan makanan sesuai standar kebutuhan gizi dan aman dikonsumsi.
c. Menyelenggarakan penyuluhan dan konseling gizi pada klien/pasien dan
keluarganya.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Pelayanan gizi rawat jalan 1. Konseling gizi termasuk kegiatan asuhan gizi
(assessment, diagnosis, intervensi, monitoring dan
evaluasi)
2. Penyuluhan/edukasi gizi
2 Pelayanan gizi rawat inap 1. Skrining gizi
2. Proses asuhan gizi tersandar (PAGT) termasuk
kegiatan edukasi dan konseling.
3 Penyelenggaraan makanan 1. Pembuatan menu
2. Pemesanan makan pasien rawat inap
3. Distribusi/penyaluran makanan kepada pasien
4 Pencatatan indikator mutu 1. Pencatatan ketepatan diet yang disajikan
pelayanan gizi 2. Pencatatan ketepatan penyajian makanan
3. Pencatatan ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien
4. Pencatatan dan perhitungan sisa makan pasien
V. TATA LAKSANA KEGIATAN

Gambar 1. Mekanisme pelayanan gizi di klinik ANS

VI. SASARAN
Pasien dan keluarga.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Lampiran 1

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap satu bulan sekali dan disampaikan di
minggu ke 3 atau ke 4 dengan melaporkan hasil kegiatan ke penanggung jawab.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN, EVALUASI KEGIATAN

Kegiatan skrining dan asuhan gizi dicatat di formulir yang tersedia dan diarsipkan
pada rekam medis pasien. Sedangkan kegiatan penyelenggaraan makanan dicatat pada
buku pemesanan diet, formulir pemantauan makanan pasien dan buku pembayaran. Hasil
pengolahan pemantauan pemesanan makanan pasien dan analisis data dituangkan dalam
bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan setiap satu bulan sekali. Evaluasi
dilakukan setiap 3 bulan dengan membahas hasil capaian.

X. LAMPIRAN
Lampiran 1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Unit Gizi Klinik ANS

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Konsultasi gizi (RJ)

2 Penyuluhan kelas DM dan HT (RJ)

3 Skrining gizi (RI)

4 PAGT (RI)
5 Pembuatan menu

6 Distribusi makanan kepada pasien

7 Pencatatan ketepatan diet yang disajikan

8 Pencatatan ketepatan penyajian makanan

Pencatatan ketepatan waktu pemberian makanan

9
kepada pasien

10 Pencatatan dan perhitungan sisa makan pasien

Keterangan :
RJ: rawat jalan
RI: rawat inap
Lampiran 2. Formulir konseling gizi rawat jalan
KLINIK ANUGRAH NORMA SEJAHTERA No. RM :
Jl. Raya Bojonegoro Cepu No. 1688 Nama :
Ds. Panjunan Kec. Kalitidu Kab. Bojonegoro
Telp. (0353) 512260, Hp. 082228911610
Jenis kelamin :
Email : klinikanugrahnormasejahtera@gmail.com Tanggal lahir :
Terakreditasi Paripurna Nomor :
YM.02.01/VI.14/1029/2019

FORMULIR KONSULTASI GIZI RAWAT JALAN

__________ Tanggal : Dokter Penanggung Jawab :
Yth. Dietisien /
Ahli gizi
Mohon dilakukan :
Analisis Asupan Konseling Gizi
Makanan
Berat Badan
Tinggi Badan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting :

Diagnosis Medis :

Pengobatan Penting :

Diet yang Dianjurkan :

PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI

Pengkajian Gizi :
a. Antropometri : BB : LLA : Perubahan BB :
TB : IMT :
b. Biokimia :

c. Fisik/Klinis :

d. Riwayat Gizi :

e. Riwayat Personal :

Diagnosis Gizi :

Intervensi Gizi :
a. Tujuan :

b. Intervensi :

c. Edukasi Gizi :

Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :

 Lampiran 3. Formulir PAGT Rawat Inap
KLINIK ANUGRAH NORMA SEJAHTERA(ANS)
Jl. Raya Bojonegoro-Cepu No. 1688 Desa Panjunan
Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro
Telp. (0353)512260, Hp. 082228911610
Email : klinikanugrahnormasejahtera@gmail.com
Terakreditasi Paripurna Nomor : YM.02.01/VI.14/1029/2019

ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

No RM : …………………………………… Kamar/Bed : …………………………..……….

Nama : ....................................................... MRS/TTL : ....………………………………...
ASSESMEN GIZI
RIWAYAT KLIEN Umur : …….. th Jenis kelamin : L / P Agama/Etnic : ……..
Pendidikan : TS/SD/SMP/SMA sederajat/Sarjana Perokok : ya/tidak/pasif
Pekerjaan :………………………………………. Aktivitas : ……………………
Keterbatasan fisik : ……………………………… Mobilitas : mandiri/dengan bantuan
Riwayat penyakit keluarga :…………………....... Riwayat penyakit dahulu : ………………………….
Riwayat penyakit sekarang : …………………….. Diagnosis medis : …………………………………
RIWAYAT DIET Alergi makanan :
Pantangan makanan/ketidaksukaan makanan :
Pengalaman diet/konseling sebelumnya : ada/tidak Bila ada :
Pola makan :

ANTROPOMETRI BB: ………kg Indeks Massa Tubuh : BB (kg) dibagi (TB dakam meter)2
PASIEN DEWASA TB:………cm IMT : …………….. kg/m2
LLA: …….cm IMT: Kurang = < 18,5 normal = 18,5 - 25
Overweight = >25-27 obesitas = > 27
BB: …………….kg TB:……………...cm
ANTROPOMETRI BB/U :………..... SD TB/U : …………..SD
PASIEN ANAK BB/TB:………… SD IMT/U : .................SD
LLA: …………….cm Status Gizi : ……...............
BIOKIMIA TERKAIT GIZI
FISIK KLINIS-GIZI Oedema : ada/tidak Mual : ya/tidak Muntah : ya/tidak
Diare : ya/tidak Konstipasi : ya/ tidak
Nafsu makan : baik/tidak Gangguan menelan : ada/tidak Gangguan mengunyah : ada/tidak
Tanda-tanda vital :

Data lain :
DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tgl. ……………………………
Tanda tangan dan nama Ahli Gizi

(………………………………..)
Lampiran 4. Contoh materi penyuluhan
 Lampiran 5. Contoh menu perbulan
Menu Bulan September 2022
PAGI (06.00)
HARI NB/NT BH
 Garang asem (tempe, wortel, buncis)  Bubur putih Catatan :
 Ikan goreng (I)  Sirup gula I : Anugrah, Norma
1 II : sejahtera umum
 Telur ceplok (II)  Telur rebus
 Tahu goreng (bersama) III : sejahtera BPJS
 Bening bayam, labu siam  Bubur putih Bersama : anugrah, norma, sejahtera umum,
 Ayam bb kecap (I)  Sirup gula sejahtera bpjs.
2  Telur bb kecap (II)  Telur bb kecap
 Nasi : 200 gram
 Tahu bb kecap (III)
(sudah distandarkan)
 Tempe goreng (bersama)
 Lauk hewani :
 Lodeh labu siam, kacang panjang santan encer  Bubur putih ayam/ikan 1 ptg sdg = 50 gram ; telur
 Ikan goreng (I, II)  Sirup gula ayam : 1 butir = 50 gram
3
 Tempe goreng (III)  Telur rebus  Lauk nabati :
 Tahu goreng (bersama) tahu 1 potong sedang = 55 gram ; tempe
 Asem krai, daun ketela  Bubur putih 1 potong sedang = 25 gram
 Ayam bb kuning (I)  Sirup gula  Buah :
4  Telur bb kuning (II)  Telur bb kuning pepaya, melon, semangka
 Tahu bb kuning (III) = 1 potong sedang ;
 Tempe goreng (bersama) pisang = 1 buah
 Capcay wortel, buncis, kembang kol  Bubur putih  Sayur
 Ayam goreng (I)  Sirup gula 1 mangkuk sedang = 25 gram
5  Telur dadar (II)  Telur rebus
 Tempe goreng (III)
 Tahu goreng (bersama) PERLU DIPERHATIKAN !!
 Sop wortel, sawi putih/ijo  Bubur putih  MASAKAN TIDAK BERAROMA
 Bakwan jagung 2 kecil atau 1 besar (I)  Sirup gula DAN BERASA TAJAM
6 (TIDAK PEDAS, TIDAK ASIN,
 Bakwan jagung 1 sedang (II)  Telur rebus
TIDAK KECUT)
 Bakwan jagung 1 kecil ((III)
 UNTUK PASIEN KHUSUS
 Tahu goreng (bersama)
(HBSAG+, TB) GUNAKAN
 Labu siam wortel bb kuning kuah nyemek2  Bubur putih STEROFOAM SEBAGAI TEMPAT
 Ayam goreng (I)  Sirup gula MAKAN
7  Telur ceplok (II)  Telur rebus  PERGANTIAN MENU DIET HARUS
 Tempe goreng (III) KONFIRMASI
 Tahu goreng (Bersama)  RG : rendah garam
 Tumis kangkung wortel kuah nyemek2  Bubur putih  RL : rendah lemak
 Ayam bb merah (I)  Sirup gula  RP : hanya protein hewani
8  Telur bb merah (II)  Telur rebus  RK : ampas sayur lebih sedikit
 Tahu bb merah (III)
 Tempe goreng (bersama)
 Bobor bayam, wortel santan encer  Bubur putih
 Ikan goreng (I)  Sirup gula
9  Telur ceplok (II)  Telur rebus
 Tempe goreng (III)
 Tahu goreng (bersama)
 Tumis sawi hijau/putih wortel kuah nyemek2  Bubur putih
 Ayam bb kecap (I)  Sirup gula
10  Telur bb kecap (II)  Telur bb kecap
 Tahu bb kecap (III)
 Tempe goreng (bersama)
Lampiran 6. Formulir Ketepatan Penyajian Makanan
Bulan-Tahun
Penilaia
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 1 16 17 1 19 2 21 22 2 24 25 2 27 28 2 30 31
n
2 5 8 0 3 6 9
Kelengkapan Lengkap
alat Tidak
Sesuai
Menu
Tidak
Sesuai
Porsi KH
Tidak
Sesuai
Porsi LH
Tidak
Sesuai
Porsi LN
Tidak
Sesuai
Porsi sayur
Tidak
Ya
Porsi Buah
Tidak
Menarik
Penampilan
Tidak
Bersih
Kebersihan
Tidak
Rapi
Kerapian
Tidak
Tepat
Waktu
Tidak
Paraf petugas
Catatan :