WORKSHEET PAG GIZI MASYARAKAT

Nama Kelompok
Anggota Kelompok / NIM 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Instruktur

A. ASSESMENT
Data Dasar Nilai Interpretasi Rujukan
(Tahun)
A. Antropometri (AD)
1.
2. dst
B. Laboratorium (BD)
1.
2. dst
C. Fisik Gizi (PD)
1.
2. dst
D. Riwayat Gizi (FH)
1.
2. dst
E. Riwayat Klien (CH)
1.
2. dst

B. DIAGNOSIS
1) Identifikasi Masalah
Domain Problem (Kode) Etiologi Sign & symptom

2) Prioritas Masalah
 Pilihlah masalah yang memiliki etiologi atau tanda/gejala yang kemungkinannya
terbesar untuk terlaksananya intervensi

C. INTERVENSI
1) Analisis Tujuan

2) Analisis Partisipasi
Individu/ Kategori Karakteristi Kepentingan, Potensi Implikasi
Kelompok k Motif, (kekuatan dan terhadap
Perilaku kelemahan) program

3) Matriks Rencana Program

Tujuan/Kegiatan Indikator Sumber Data Asumsi
Goal:

Outcome:

Output:

Kegiatan:

D. RENCANA MONEV
Input Proses Output Outcome
 WORKSHEET PAG GIZI KLINIS

Nama Kelompok
Anggota Kelompok / NIM 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Instruktur

A. SKRINING (TIDAK PERLU DIKERJAKAN)

Pilih skrining yang tepat untuk kasus kalian (buka kembali materi PSG)

B. ASSESSMENT
1. Identitas Pasien

Nama : No RM :
Jenis Kelamin: Ruang/Kamar :
Umur : Diagnosa :
Agama :
Pekerjaan :
Tgl masuk RS :

2. Data Riwayat Pasien/Klien (Client History/CH)

- CH.1.1 Data Personal

Kode IDNT Jenis Data Hasil

- CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga

Kode IDNT Jenis Data Hasil

- CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan

 Kode IDNT Jenis Data Hasil

- CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien

Kode IDNT Jenis Data Hasil

Faktor Sosio Ekonomi
Situasi rumah
Pekerjaan
Agama

Kesimpulan Riwayat Sosial/Klien:

3. Berkaitan Dengan Riwayat Makan/Gizi (FH)

- FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
Hasil Recall 24 jam :
Tanggal :
Diet RS :

Implementasi Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)

Asupan oral
Kebutuhan
%Asupan
Kategori

Kesimpulan Riwayat Asupan Makan dan Zat Gizi:

- FH.2.1 Riwayat Diet

Kode IDNT Data Hasil

Asupan makan dan Frekuensi makan
minum
Lauk Hewani :

Lauk Nabati :

Sayuran :

Buah :

Minuman :

Kesimpulan Riwayat Diet :

- FH.2.1.2 Pengalaman Diet

Kode IDNT Jenis Data Hasil

Kesimpulan Pengalaman Diet:

- FH.3 Penggunaan Obat-obatan

Kode IDNT Data Hasil

- FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku

Kode IDNT Data Hasil

- FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi

Kode IDNT Data Hasil

- FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

Kode IDNT Data Hasil

4. Pengukuran Antropometri (AD)

Kode IDNT Data Hasil

Kesimpulan Pengukuran Antropometri :

5. Data Biokimia, Tes Medis, Dan Prosedur (BD)

Pemeriksaan Satuan/ Nilai Hasil Interpretasi

Normal
Tanggal Tanggal Tanggal

6. Data Fisik Yang Berkaitan Dengan Gizi (PD)

- PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi

Kode Data Fisik Hasil (sesuai kasus)

IDNT Tanggal Tanggal Tanggal
Penampilan
keseluruhan

Vital sign
Tekanan
darah
(mmHg)
 Nadi
(kali/menit)
Suhu (˚C)
Respirasi
(kali/menit)

Kesimpulan Pemeriksaan Fisik:

C. DIAGNOSIS GIZI

kode Kalimat diagnosis (jumlahnya mengikuti kasus)

D. INTERVENSI GIZI
a. Rencana Intervensi (NP)
a) Tujuan Diet :
b) Prinsip Diet
c) Syarat Diet :
d) Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi :
BBI =
Energi =
Protein =
Lemak
Karbohidrat =

b. Perskripsi Diet (ND)

……………………………………………………………………………………………
.
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Cara pemberian :
Jadwal Pemberian :
 Rencana menu : (TIDAK PERLU DIKERJAKAN)
Rekomendasi diet menu makan hari ke 1 (jumlah hari menyesuaikan kasus)
Waktu Standar Diet RS Rekomendasi (>80%)
Makan
Makan
malam

Makan pagi

Selingan
Pagi

Makan siang

Selingan
sore

Nilai Gizi

c. Rencana Konsultasi
a) Edukasi (E)
……………………………………………………………………………………….

b) Konseling (C)
……………………………………………………………………………………….

d. Rencana Kolaborasi (RC)

No. Tenaga Kesehatan Koordinasi
1. Ahli gizi
2. Pasien dan keluarga
3. Perawat ruang
4. Tenaga pengolahan

E. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Yang diukur Pengukuran Evaluasi Target
Antropometri
Biokimia
Fisik klinis
Asupan makan