Kode Data Personal

IDNT
……….... Nama pasien :
……….... Umur
………… Jenis kelamin :
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR ………… Suku/etnik
………… Tanggal MRS :
………… Diagnosis :
……….... medis :
:
ASESMEN GIZI
CH.2 Riwayat Pasien
(CH.2.1) Riwayat Medis/Keluarga

(CH.2.1.1) Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

(CH.2.2) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH.3.1) Riwayat Sosial

- Agama :
- Pendidikan :
- Pekerjaan :
- Tingkat Stress sehari – hari :
- Kondisi Sosial Ekonomi :
- Situasi Tempat Tinggal :
- Kondisi Geografik Tempat Tinggal :
- Olahraga :
- Lain-lain :
Kesimpulan :

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Kebiasaan makan saat sehat/di rumah :

Kebutuhan energi:
Hasil Recall 24 Jam
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1) (FH.1.5.3) (FH.1.5.1) (FH. 1.5.5)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
*Kebutuhan makronutrient berdasarkan hitungan kebutuhan dengan rumus

FH.2 Cara Pemberian Makanan dan Zat Gizi/ Food and Nutrient Administration

FH.3. Obat-obatan and Penggunaan Terapi Alternatif atau Komplementer/ Medication

and Complementary/Alternative Medicine Use

FH.4. Pengetahuan/ Kepercayaan/Sikap (Knowledge, Beliefs/Attitude)

F.5. Perilaku (Behaviour)

FH.6. Faktor-faktor yang mempengaruhi Akses terhadap makanan dan/atau Suplai makanan & zat
gizi (Factors Affecting Access to Food and/or Food & Nutrition Related Supplies)

FH.7. Aktifitas Fisik dan Fungsi (Physical Actifity and Function)

FH.8. Nutrition Related Patient/Client Centered Measures

Kesimpulan:
AD. Antropometri
AD. 1.1 Komposisi Tubuh/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = Lain-lain:
TB =
LILA =
Tinggi Lutut =
Pola Pertumbuhan =
Frame Size =
AD.1.1.5 IMT
Kesimpulan :

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Data Nilai PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Hasil Keterangan
IDNT Biokima Rujukan PD.1.1.21 Kesadaran :
Odem :
Ikterik :
Penurunan massa otot :
Gangguan gastrointestinal :
Gangguan mengunyah/menelan :
Lain-lain :
Tekanan Darah:
Lain-lain: Nadi :
RR :
Kesimpulan: Suhu :
Kesimpulan :

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:

Kebutuhan energi:
Prinsip dan Syarat diet:

Preskripsi Diet (NP.1.1) : Implementasi:

 Energi : Jenis Diet :
 Protein : Bentuk makanan :
 Lemak : Rute pemberian makanan :
 Karbohidrat : Frekuensi pemberian :
 Lain – lain :
Pemberian Makanan dan/atau zat gizi (ND) :

Edukasi Gizi (E) :

Konseling Gizi (C):

Koordinasi dan Kolaburasi(RC) :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

 IMPLEMENTASI

A. KAJIAN TERAPI DIiT

1. Jenis Diit / Bentuk Makanan / Cara Pemberian :

2. Asupan

Energi Protein Lemak KH

(kkal) (gr) (gr) (gr)
Standar Diit RS / AKG
Kebutuhan (planning)
% Asupan Berdasarkan
Standar Diit RS Kebutuhan
% Asupan Berdasarkan
kebutuhan

B. REKOMENDASI DIIT

STANDAR DIIT RS / REKOMENDASI STANDAR

KLINIK DIIT
Makan Pagi :
1.Makanan Pokok
2.Lauk Hewani
3.Lauk Nabati
4.Sayur
5............................
Selingan Pagi
Makan Siang:
1.Makanan
Pokook
2.Lauk Hewani
3.Lauk Nabati
4.Sayur
5............................
Selingan Siang
Makan Malam:
1.Makanan Pokok
2.Lauk Hewani
3.Lauk Nabati
4.Sayur
5............................
Selingan Malam
Nilai Gizi:
Energi
Protein
Lemak
 KH
..............................

C. PENERAPAN DIIT BERDASARKAN REKOMENDASI

Pemesanan Diit:

D. PENERAPAN KONSULTASI GIZI

 MENU SEHARI

Waktu Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

Makan Masakan Makanan (g) (kkal) H N (gr) (gr)

Total kebutuhan berdasarkan menu

Total kebutuhan berdasarkan hitungan
% Kebutuhan

Selisih E=
P=
L=
KH =