FORM PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT) ATAU

NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

NAMA :
NIM :
KASUS:

ANAMNESIS

A. CH.1.1. IDENTITAS PASIEN

CH.1.1. Nama :
CH.1.1.1. Umur : Tahun
CH.1.1.2. Sex :L/P
CH.1.1.6 Pendidikan :
CH.3.1.6.Pekerjaan :
CH.3.1.7. Agama :
No. Rekam Medis :
Ruang perawatan :
Tgl Masuk :
Tgl Kasus :
Alamat :
Diagnosis Medis :

B. DATA SUBJEKTIF

1) CH.2 Berkaitan dengan riwayat penyakit

C.H.2.1. Keluhan Utama Misal: pasien mengalami gangguan gastrointestinal berupa mual
muntah.
CH.2.1.5. pasien mengalami mual muntah

C.H.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

C.H.2.1. Riwayat Penyakit Dahulu -

 C.H.2.1. Riwayat Penyakit Keluarga

2) Berkaitan dengan riwayat gizi

CH.3.1. Data Sosek Penghasilan/bulan :

Jumlah kel :
FH.7.3. Aktifitas Fisik Lama Kerja :
Lama Tidur :
Jenis OR :
Frekuensi OR :
FH.2.1.2.5. Alergi Makanan/Pantangan
FH.2.1.2.2. Diet yang pernah dijalankan Jenis Diit :
Lama Diit :
CH.2.1.5. Fungsi GI Nyeri Ulu Hati :
Mual :
Muntah :
Anoreksia :
Diare :
Konstipasi :
Perub Pengecapan/Penciuman:
Gangg Mengunyah:
Gangg Menelan :
Kondisi Gigi :
CH.2.2. Pengobatan

AD.1.1.4. Perubahan BB Berkurang : Kg

Bertambah : Kg
Kurun Waktu : Hari/Minggu
FH.5.4.Kebiasaan Makan Makanan Pokok :
Frekuensi :
Lauk Hewani :
Frekuensi :
Lauk Nabati :
Frekuensi :
Sayur :
Frekuensi :
Buah :
Frekuensi :
Minuman :
Frekuensi :
Kesimpulan:
C. Data Objektif

1. AD 1.1. ANTOPOMETRI

AD.1.1 TB : Cm
AD.1.1 T. Lutut : Cm Estimasi TB

AD.1.1 RL : Cm Estimasi TB

AD.1.1 BB : Kg BBI:

AD.1.1 LILA : Cm
AD.1.1 L. Pinggul : Cm
AD.1.1 L. Perut : Cm
AD.1.1 L. Pinggang : Cm
AD.1.1 L. Kepala : Cm
AD.1.1. IMT: BB/TB (m) = 15kg/m2
2

Z-Score:

-3 -2 2 3
 BB/U :

 TB/U :

 BB/TB:

Kesimpulan:

Berdasarkan pemeriksaan antropometri, status gizi pasien dikategorikan sebagai gizi buruk ditandai dengan IMT
15kg/m2.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Merujuk pada data (Lab/fisik klinis)

Darah rutin Lab

Urin rutin Lab

USG Fisik/klinis

Rontgen Thorax Fisik/klinis

CT Scan kepala Fisik/klinis

CT Scan Abdomen Fisik/klinis

2. PD.1.1. Pemeriksaan Fisik Klinis Terkait Gizi

PD.1.1.1. Keadaan Umum: Baik, Sedang, Jelek, Kooperatif, Tidak Kooperatif

Kesadaran : Composmentis, Somnolen, Apatis, Sopor, Coma
PD.1.1.9. Vital Sign : T= S= °C, N= X/mnt, R= X/mnt
PD.1.1.6. Pemeriksaan Kepala
- Mata :
- Telinga/Hidung :
- Mulut & Gigi :
- Lain-Lain :
PD.1.1.4. Pemeriksaan Leher
- Tyroid :
PD.1.1.3. Pemeriksaan Dada
- Paru :
- Jantung :
- Dinding Dada :
Pemeriksaan Abdomen
- Dinding Perut :
- Hepar/Lien :
- Usus :
Pemeriksaan Punggung
- C. Vertebrae :
- Ginjal :
PD.1.1.8. PemeriksaanTurgor Kulit
PD.1.1.4. Atropi otot lengan : *Ada/Tidak
Hilang lemak subkutan : *Ada/Tidak
Oedem : *Ada/Tidak
Asites: *Ada/Tidak

KESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIS

3. BD. Pemeriksaan Laboratorium (Biokimia)

Pemeriksaan Hasil laboratorium Satuan Nilai Rujukan

Darah rutin BD.1.10.1. Hemoglobin 10 g/dl 12-17 g/dl

Kesimpulan Status Gizi Berdasarkan Pemeriksaan Biokimia:

4. Anamnesa Gizi

1.Recall pasien

Tanggal Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) Karbohidrat (gr)

RS LRS Infus RS LRS Infus RS LRS Infus RS LRS Infus

Rata-rata
∑
Kebutuhan
%

Kesimpulan Status Gizi Berdasarkan Asupan Zat Gizi:

TERAPI MEDIS

JENIS OBAT FUNGSI INTERAKSI OBAT DENGAN ZAT GIZI

5. DIAGNOSA GIZI

a) Problem gizi (tuliskan nutrition diagnosis labelnya saja pada setiap domainnya)

DOMAIN INTAKE:
 DOMAIN CLINIC:

DOMAIN BEHAVIOR:

b) Diagnosa gizi (PES)

6. INTERVENSI GIZI

A. Planing

Tujuan Diit:

Syarat:

 .

Perhitungan Kebutuhan
B. Implementasi

PEMBERIAN MAKAN DAN ZAT GIZI (ND)

Jenis Diit :

Bentuk makanan : Nasi/ Tim/ Bubur/ Cair

Cara pemberian : secara oral 3 kali makanan utama, 2 kali snack.

Kesimpulan

PENERAPAN EDUKASI/KONSELING GIZI

E.1.1Tujuan :

E.1.3 Materi dasar:.

E.1.4 Materi gizi dengan penyakit :

Evaluasi :

E.1.5Lain-lain :

Sasaran : keluarga dan pasien

Waktu :

Tempat : ruang rawat inap

Metode : ceramah

Alat Bantu : leaflet dan food models

RENCANA MONITORING EVALUASI

Yang Diukur Pengukuran Evaluasi/Target

Anemnesis

Antopometri
Biokimia

Klinik

Asupan Zat Gizi

 Menu Sehari

Jam Hidangan BM Berat E P L KH

Jumlah Total
Kebutuhan (perhitungan)
%