FORMULIR NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi S1 Gizi

KELOMPOK 6
Nama Mahasiswa : 1. Asri Firdayanti (042011014)
2. Fikri Zairil Akbar (042011031)
3. Iis Ismiati Malihah (042011017)
4. Kartika Putri Larasanti (042011043)
5. Miftahul Jannah (042011015)
6. Ovi Riani Zulfaizah Hairfitriya (042011038)
Jenis Kasus : Kasus 6
Tgl. Pengumpulan :10 Juni 2022

SKRINING GIZI

Parameter Skor
1.Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan/tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin ada tanda baju menjadi longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
• 1-5 kg 1
• 6-10 kg 2
• 11-15 kg 3
• >15 kg 4
• Tidak tahu berapa kg penurunannyaa 2
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor 1
Di Rujuk ke Ahli Gizi Tidak (Ö)
Ya ( )
Kesimpulan: Malnutrisi Ringan
• Skor 0-1 : Risiko Malnutrisi Ringan
• Skor 2-3 : Risiko Malnutrisi Sedang
• Skor 4-5 : Risiko Malnutrisi Tinggi

Berdasarkar hasil skrining gizi, Tn. MA berisiko mengalami malnutrisi ringan, karena Tn. MA
mengalami mengalami penurunan nafsu makan. Tn. MA juga tidak dirujuk ke Ahli Gizi.

BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien (CH 1.1)
Nama Pasien Tn.MA No. RM -
Tanggal lahir /Usia 36 tahun Ruang Perawatan Ruangan Dahlia 2 RSPI
Sulianti Saroso
Jenis Kelamin Laki-laki Tgl. Masuk 21 April
Pekerjaan - Tgl. Kasus 21 April
Pendidikan - Alamat -

Agama - Diagnosis Medis B20 on ARV, TB putus

OAT, Hepatitis C.

2. Riwayat Penyakit (Riwayat Medis CH-2)

Tindakan medis (Medical -
dan atau surgical)

Keluhan Utama Keluhan utama masuk rumah sakit ialah pasien mengalami sesak napas
dan nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang B20 on ARV, TB putus OAT, Hepatitis C.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat TB.

Riwayat Penyakit Keluarga -

3. Riwayat Sosiekonomi (CH 3.1)

Faktor sosioekonomi Penghasilan :-
Jumlah Keluarga : -
Suku :-
Bangsa :-
Situasi tempat tinggal
(kondisi lingkungan, -
rumah, sanitasi dll)

Dukungan sosial dan -

medis (mendapatkan
dukungan keluarga
thdp penyakit/
pengobatan; homecare)

4. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (FH)

Kemampuan mobilitas -
Aktifitas Fisik Lama Kerja :- Lama Tidur : -
Olahraga :- Frekuensi : -
Alergi/ Makanan -
Pantangan
Intoleransi makanan -
Makanan Kesukaan Jenis : Buah terong beland
Frekuensi :

Diet yang Pernah Jenis Diet : -

Dijalankan Lamanya : -

Edukasi Gizi (Pernah/ Tidak Pernah) *)

Pemberi edukasi: Ahli Gizi/ Perawat/ Dokter / Tenaga Kesehatan lain *)
Topik :-

Suplementasi Gizi Jenis :-

Frekuensi : -
Merk :-

Fungsi Gastrointestinal Nyeri ulu hati :

Mual :
Muntah :
Anoreksia :

Diare :
Konstipasi :
Perubahan pengecapan/penciuman :
Gangguan mengunyah :
Gangguan menelan :
Kondisi gigi :

Akses terhadap -
makanan dan air bersih

Cara menyimpan alat -

dan bahan makanan
Cara Mengolah (memasak sendiri/ dimasakin/ beli di luar/ atau lain)
Makanan

Kebiasaan Makan Makanan pokok : Karbohidrat ¾ p

(FFQ sederhana:
macam BM, frekuensi, Protein hewani : Hewani ½ p,
pengolahan)
Protein nabati : Nabati ½ p

Sayur/Buah : Sayur ¾ p

Minuman

Lain-lain

Nilai gizi dari Kecukupan

Kebiasaan makan
Zat gizi Kebutuhan Asupan % kecukupan
Energi 1728.96 739.2 43%
Protein 43.22 30.7 71%
Lemak 57.63 26 45%
KH 259.2 119.6 46%

Assesmen berdasarkan riwayat penyakit dan gizi :

Pasien memiliki kebiasaan makan 3x sehari makanan utama (karbohidrat ¾ p, hewani ½ p,

nabati ½ p , sayur ¾ p ) . Tn. M suka sekali dengan buah terong belanda.

Berdasarkan hasil dari nilai gizi dari Kebiasaan makan dimana persen asupan energinya 43%
(buruk), protein sebesar 71% (cukup), lemak 45% (buruk) dan karbohidrat yang hanya 46 %
(buruk). Rata-rata kecukupan dari kebiasaan makan Tn. MA yaitu buruk kecuali pada zat gizi
protein yang memiliki interpretasi cukup.

B. B. ANTROPOMETRI
Tanggal pengukuran :
Tinggi Badan : 165 cm
Estimasi tinggi badan (jika tidak bisa diukur secara langsung)
a) Tinggi Lutut : - cm Rumus Estimasi Tinggi Badan : -

b) Rentang Lengan : - cm Rumus Estimasi Tinggi Badan : -

Berat Badan : 58 kg Menggunakan rumus LLA

(LILA/26,3) x (TB–100)
= (23,5/26,3) x (165–100)
= 58 kg

LILA : 23,5 cm !"#$% '(')

% LILA =*+",-". '(') x 100%

/0,2
% LILA = /3,2 x 100%

= 79 %
(Gizi Kurang)

Lingkar Pinggul : - cm (opsional)

Lingkar Pinggang : - cm (opsional)

Assesmen berdasarkan antropometri :

Berdasarkan hasil antropometri didapatkan LILA dengan 79% dengan hasil status gizi kurang.
Dan juga berat badan menggunakan rumus LILA didapatkan hasil BB 58 kg.

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Tanggal pemeriksaan :
Pemeriksaan Urin / Nilai Normal dan Satuan Nilai Interpretasi
Darah
Hemoglobin 13 g/dI 8,1 g/dL Rendah
Hematokrit 38,8–50 % 26% Rendah
Leukosit 5,0 – 10,0 /µl 1,8 /µl Rendah
Trombosit 150 – 450 /µl 103 /µl Rendah
Limfosit 25-35% 12% Rendah
SGOT 5–40 µ/L 52 U/L Tinggi
SGPT 7–56 µ/L 30 U/L Normal

Assesmen berdasarkan pemeriksaan Biokimia: (jelaskan indikator yang bermasalah, kaitkan

dengan penyakit)

Berdasarkan pemeriksaan biokima terhadap pasien Tn. MA memperoleh hasil sebagai berikut. Pada
parameter hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, limfosit memperoleh hasil yaitu rendah atau kurang
dari batas normal. Pada diagnosis TB putus OAT menunjukkan hasil dimana terjadinya penurunan kadar
nilai Hematokrit (Ht), Hemoglobin (Hb), dan Trombosit. Kadar leukosit bisa ditemukan pada kasus
penyakit akibat infeksi virus salah satunya B20 on ARV. Meningkatknya kadar SGOT diidentifikasi
berkaitan dengan hepatitis C yang di derita oleh pasein. Sedangkan nilai pada SGPT berada pada kisaran
normal.

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK

Tanggal pemeriksaan :
Kesan Umum
Vital Sign Tensi : 117/75 mmHg (Normal)
Respirasi : 21x/menit (Takypnea)
Nadi : 117x/menit (Takikardia)
Suhu : 35,7oC (Hypothermia)
Kepala -

Abdomen -

Extremitas -

Pemeriksaan Penunjang :
USG abdomen -

Ro Thorax -

Assesmen berdasarkan keadaan fisik klinik :

Data klinis Tn. MA merasakan sesak nafas, tekanan darah 117/75 mmHg (Normal), nadi
117x/menit (Takikardia), respirasi 21x/menit (Takypnea), suhu tubuh 35,7oC (Hypothermia).

E. ASUPAN ZAT GIZI

1. Perhitungan kebutuhan
BMR
Harris benedict
= 66 + 13,7 (BB) + 5 (TB) – 6,8 (U)
= 66 + 13,7 (58) + 5 (165) – 6,8 (36)
= 66 + 794,6 + 825 – 244,8
= 1440,8

Energi
= 1440,8 × aktivitas fisik
= 1440,8 × 1,2
= 1728,96 kkal

Karbohidrat
= 60% × 1728,96
= 1037 / 4 gr
= 259,2 gram

Protein
= 10% × 1728,96
= 1728 / 4 gr
= 43,22 gram

Lemak
= 30% × 1728,96
= 5186 / 9 gr
= 57,63 gram

2. Hasil recall 24 jam di rumah

Tanggal : 20 April
Jenis Diet :
Implementasi Energi Protein Lemak KH
(K kal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral 606 22,5 18,55 83,5
Kebutuhan 1728,96 43,22 57,63 259,2

% Asupan 35% 52% 32,1% 32,2%

Interpretasi Buruk Buruk Buruk Buruk

Assesmen berdasarkan Asupan Zat Gizi :

Berdasarkan asupan zat gizi Tn. MA didapatkan hasil dari perhitungan asupan recall 24 jam
dengan nilai energi 606 kkal dengan angka kecukupan 35% yang berarti menunjukan asupan yang
buruk, protein dengan nilai 22,5 gram dengan angka kecukupan 52% yang berarti menunjukan
asupan yang buruk, lemak dengan nilai 18,55 gram dengan angka kecukupan 32,1% yang berarti
menunjukan asupan yang buruk dan karbohidrat dengan nilai 83,5 gram dengan angka kecukupan
32,2% yang berarti menunjukan asupan yang buruk.

F. RIWAYAT MEDIS
Jenis Obat/Tindakan Fungsi Interaksi dengan Zat Gizi
- - -

Assesmen berdasarkan Pemeriksaan Penunjang dan Riwayat Medis :

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Domain Intake (NI) :

NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan penurunan nafsu makan ditandai dengan
% asupan energi 35% (buruk), asupan protein 52% (buruk), asupan lemak 32,1% (buruk),
asupan karbohidrat 32,2% (buruk).

NI-1.2 Asupan energi tidak adekuat berkaitan dengan asupan energi yang tidak sesuai dengan
kebutuhan sehari ditandai dengan interpretasi asupan energi 35% (buruk)

NI-5.7.1 Asupan protein yang tidak adekuat berkaitan dengan asupan protein yang kurang
dari kebutuhan sehari ditandai dengan interpretasi asupan protein 52% (buruk)

NI-5.6.1 Asupan lemak yang tidak adekuat berkaitan dengan asupan lemak yang kurang dari
kebutuhan sehari ditandai dengan interpretasi asupan lemak 32,1% (buruk)

NI-5.8.1 Asupan karbohidrat yang tidak adekuat berkaitan dengan asupan karbohidrat yang
kurang dari kebutuhan sehari ditandai dengan interpretasi asupan karbohidrat 32,2% (buruk)

Domain Klinis (NC) :

NC-2.2 Gangguan gizi karena adanya perubahan nilai lab berkaitan dengan penyakit b20
on ARV ditandai dengan kadar leukosit rendah.

NC-2.2 Gangguan gizi karena adanya perubahan nilai lab berkaitan dengan TB putus OAT
ditandai dengan rendahnya kadar hematokrit, hemoglobin dan trombosit.

NC-2.2 Gangguan gizi karena adanya perubahan nilai lab berkaitan dengan Hepatitis C
ditandai dengan meningkatnya kadar SGOT.

NC-3.1 Underweight berkaitan dengan status gizi pasien yang kurang ditandai dengan
interpretasi LILA 79% (gizi kurang) .
Domain Behaviour (NB) :

NB-1.1 Pengetahuan yang kurang terkait makanan dan gizi berkaitan dengan kurangnya
pengetahuan mengenai makanan, zat gizi dan masalah lain yang terkait ditandai dengan asupan
makanan yang kurang dari kebutuhan.

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. TUJUAN INTERVENSI
Memperbaiki asupan Tn. MA secara bertahap sesuai dengan kebutuhan sehari.

B. B. JENIS INTERVENSI
1. Pemberian makanan dan atau zat gizi
- Tujuan Diet:
• Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien
• Mempertahankan berat badan normal
• Memperbaiki asupan nafsu makan pasien

- Syarat atau Prinsip Diet:

• Energi cukup, untuk mencapai kebutuhan normal
• Protein cukup, 10% dari kebutuhan
• Lemak cukup, 30% dari kebutuhan
• KH cukup, 60% dari total kebutuhan
• Makanan tidak merangsang saluran cerna
• Bentuk untuk mudah dicerna
• Porsi kecil tapi sering

• Perhitungan:
BMR = 1440,8
Energi = 1728,96 kkal
Karbohidrat = 259,2 gram
Protein = 43,22 gram
Lemak = 57,63 gram

• Terapi Diet : Diet biasa

Bentuk Makanan : Lunak
Cara Pemberian : Oral
Pembahasan Preskripsi Diet :-

2. Edukasi Gizi (Lampirkan form leaflet)

Sasaran Pasien dan keluarga pasien

Waktu ± 30 menit

Tempat Ruang Dahlia 2 RSPI Sulianti Saroso

Tujuan • Pasien dapat melaksanakan diet dengan asupan makan yang

tercukupi

• Pasien dan keluarga dapat mengetahui tentang diit biasa

untuk mempercepat penyembuhan
• Pemberian informasi mengenai gizi yaitu tentang kebiasaan
atau pola makan yang sesuai dengan kebutuhan dapat
diterapkan dalam kehidupan sehari-hari

Materi Memberikan informasi tentang diet biasa

Metode Diskusi dan tanya jawab

Evaluasi Menanyakan Kembali materi yang telah dijelaskan

C. RENCANA MONITORING EVALUASI

Tabel …. Rencana Monitoring dan Evaluasi
Komponen Indikator Jadwal monitoring Target
Asupan makan Recall dan Setiap hari 100%
comestock
Fisik/Klinis Melihat kondisi Setiap hari Semakin membaik
pasien dan rekam
medis
Biokimia Melihat hasil Setiap hari Semakin membaik
pemeriksaan
biokimia
Antropometri Pengukuran berat Pada waktu pasien Mempertahankan
badan dating dan pulang berat badan normal

D. IMPLEMENTASI
1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit
Jenis Diet : (sebutkan nama dietnya)
Bentuk Makanan : Cair/Tim/Biasa *)
Cara Pemberian : Oral/enteral *)
Parenteral Nutrisi :
Energi Protein Lemak KH
(K kal) (gr) (gr) (gr)
Standar Diet RS
Infus
Kebutuhan (Planning)
% Standar / Kebutuhan
Pembahasan Diet RS :

2. Rekomendasi Diet
Standar Diet RS Rekomendasi Standar Diet
Makan Pagi Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ........... gr
Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............ gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ............ gr
Sayur ............... gr Sayur ........... gr
Buah ............... gr Buah ........... gr

Selingan Pagi Snack ...................................... gr Snack ................................ gr

Buah ...................................... gr Buah ................................ gr

Makan Siang Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ........... gr

Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............ gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ............ gr
Sayur .............. gr Sayur ........... gr
Buah .............. gr Buah ........... gr

Selingan Siang Snack ......................................gr Snack .................................gr

Buah ..................................... gr Buah ................................ gr

Makan Malam Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ..............gr

Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ............. gr
Lauk Nabati .............. gr Lauk Nabati ............. gr
Sayur ...............gr Sayur ..............gr
Buah .............. gr Buah ............. gr

Selingan Malam Snack ......................................gr Snack

Buah ..................................... gr ......................................gr
Buah ..................................... gr

BAGIAN 4. MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

(jika ada data setelah perencanaan)
Tanggal Diagnosis Monitoring Assesmen Gizi Monitoring Diagnosis Evaluasi dan Tindak
Medis Antropometri Biokimia Fisik dan Klinis Asupan Gizi Lanjut (Terapi Diet
dan Konseling Gizi)

MENU SEHARI

Nama Pasien : ______________________________

Jenis Kasus : ______________________________

Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein (gr) Lemak Kh Ca K Na Fe Serat Choles PUFA Vit. Vit. Vit. E Vit. Vit. Vit. Mg Zinc
Makanan gr Kkal N H gr gr mg mg mg mg g mg gr A C mg B1 B12 B6 mg mg
mg mg mg mg mg

Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein (gr) Lemak Kh Ca K Na Fe Serat Choles PUFA Vit. Vit. Vit. E Vit. Vit. Vit. Mg Zinc
Makanan gr Kkal N H gr gr mg mg mg mg g mg gr A C mg B1 B12 B6 mg mg
mg mg mg mg mg

REKAPAN BAHAN MAKANAN

KELOMPOK...........

No. Bahan Makanan Berat (gr) Estimasi Harga Keterangan

(Rp)

FORM PEMINJAMAN ALAT

KELOMPOK ........

No. Nama Alat Jumlah Keterangan