FORMULIR NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi S1 Gizi

Nama Mahasiswa dan NIM
Jenis Kasus
Tgl. Pengumpulan
IDENTITAS MAHASISWA
: Kelompok 7
1. Al Fia Febriani (042011003)
2. Anis Dwi Miranti (042011019)
3. Diah Puji Lestari (042011004)
4. Faradilla Juliayanti (042011007)
5. Nur Afiah Romadhona (042011021)
6. Zalvira Paramitha (042011028)
: KASUS B20 DENGAN CANDIDIASIS ORAL
: Senin, 13 Juni 2022

I. DESKRIPSI KASUS

Nn R, 24 tahun, terdiagnosis B20 dengan candidiasis oral. Keluhan utama, Lemas, Demam (+)
naik turun, mual (+), muntah (-).

Riwayat penyakit keluarga : sex ekstra marital (+), riwayat perokok aktif.
Riwayat penyakit sekarang
● Klien adalah penderita B20 yang ditegakkan di Jakarta ± Agustus 2008 waktu itu klien
periksa di LSM JakartaHasil UCT reaktif.CD4 belum diperiksa. Klien mengatakan belum
pernah terapi ARV.
● 3 BSMRS, klien mengeluh lemas (+), demam naik turun, nafsu makan/minum menurun, berat
badan turun 5 kg (dari 45 kg menjadi 40 kg), mual (-),muntah (-), batuk (+), dahak kadang-
kadang, sesak(-), pusing(+), sariawan (+), klien juga mengatakan timbul benjolan di leher
kiri. BAB cair, BAK dbn klien tidak berobat hanya beli obat di warungkeluhan tidak
berkurang.
● 1 BSMRS, klien mengeluh semakin lemas (+), demam naik turun, batuk(+), dahak(+) sulit
keluar, sesak(-), pusing (+), sariawan (+), BAB cair, BAK dbn, mual (-), muntah (-)periksa
ke dokter umum di RS Kota A dikatakan sakit typus. Terapi Dexametason 3x1, antibiotik 3x1
 dan obat penurun panas. Obat tersebut diminum tidak teraturkeluhan tidak membaik. Klien
kembali periksa ke dokter umum berulang kali sudah 6x.
● 2 MSMRS, keluhan menetap, klien periksa ke puskesmas minta rujukan ke RSS periksa
ke poli Edelweis  di cek CD4 hasil 99(hasil CD4 jadi 1 minggu yang lalu, klien
mengatakan belum diterapi.
● 1 HSMRS, klien tiba-tiba pingsan (± 5 menit), badan terasa semakin lemas, pusing (+),
demam (+), BAB/ BAK dbn, makan/minum berkurang, batuk (+), dahak (+), sesak (-),
sariawan (+).
● HSMRS, klien periksa ke UGD RSS rawat bangsal

Keluarga 2 orang, ada riwayat penurunan BB sebanyak 5 kg.

Riwayat pola makan
Makanan pokok 3 x sehari dan selingan 1 x sehari
Makanan pokok : nasi @ 2 centong, sehari 5 x
Lauk hewani : ayam, ikan 1 potong (3 x sebulan)
Lauk nabati : tempe, tahu 1 potong (setiap hari)
Sayuran : bayam, daun katuk 2-3 sendok sayur (setiap hari)
Buah : jeruk, pisang ambon (5 x sebulan).
Minuman : teh 1 gelas besar (3x sehari)
Merokok mulai umur 12 tahun, mengkonsumsi alkohol pada umur 15 tahun, tetapi telah berhenti
semenjak sakit.

Antropometri
BB 40 kg, TB 155 cm, LLA 21 cm

Biokimia
Parameter Nilai
RBC 3,68
HGB 9,8
HCT 28,6
Alb 2,68
TP 7,34
BUN 16,2
Creatinin 0,84
Uric 5,1

Fisik Klinis
Keadaan Umum Lemah, Composmentis, gizi kesan kurang
Nadi 98 x/ menit
Respirasi 20 x/ menit
Suhu 38,5 0 C
Tensi 95/60 mmHg
Kepala, abdomen, -
ekstrimitas
 Dietary
Implementasi Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Asupan oral RS 60,97 1,163 1,4875 10,45
Luar RS 317,7 8,5 6,2 58,5

Terapi medis
Jenis obat/tindakan
Inj. Ranitidine 1gr/12 jam
Suntikan Ceftriaxone 1g/12jam
Suntikan metoclopamit
Nistatin oral drop

I. IDENTIFIKASI ISTILAH ASING

● Candidiasis atau kandidiasis adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh jamur
Candida albicans.
● Extramarital sex adalah sebuah istilah untuk orang yang sudah menikah tetapi
melakukan hubungan seksual dengan orang lain yang bukan pasangannya.
● B20 merupakan kode yang dikeluarkan oleh badan kesehatan dunia atau WHO untuk
diagnosis penyakit infeksi HIV/AIDS.
● VCT atau voluntary counselling and testing diartikan sebagai konseling dan tes HIV
secara sukarela.
● CD4 adalah sel dalam sistem imun yang sangat penting untuk melindungi tubuh dari
penyakit. Sel ini menjadi salah satu acuan bagi kesehatan orang yang terinfeksi HIV,
karena virus tersebut menyerang CD4 dan membuatnya turun.
● Pengobatan antiretroviral (ARV) kombinasi merupakan terapi terbaik bagi pasien
terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) hingga saat ini. Tujuan utama
pemberian ARV adalah untuk menekan jumlah virus (viral load), sehingga akan
meningkatkan status imun pasien HIV dan mengurangi kematian akibat infeksi
oportunistik.
● Dexametason adalah obat anti radang yang digunakan pada berbagai kondisi
peradangan, seperti reaksi alergi, penyakit autoimun, atau radang sendi. Selain itu,
obat ini bisa dikombinasikan dengan obat lain untuk menangani multiple myeloma.
Obat ini juga memiliki efek imunosupresan atau penekan sistem kekebalan tubuh.
● Ranitidin Injection adalah obat yang digunakan untuk mengobati penyakit-penyakit
yang disebabkan oleh kelebihan produksi asam lambung, seperti sakit maag dan tukak
lambung. Rantin Injection mengandung ranitidine, obat golongan antagonis reseptor
histamin H2 (histamin H2-receptor antagonist).
● Ceftriaxone merupakan salah jenis obat antibiotik yang diberikan melalui suntikan ke
otot atau vena dan untuk mengobati berbagai infeksi yang disebabkan bakteri.
● Metoclopramide adalah untuk mengatasi gangguan pencernaan, seperti mual dan
muntah. Obat ini berbentuk tablet, kaplet, sirup, injeksi dan infus.
● Nystatin Oral Drops adalah obat anti jamur yang digunakan untuk mengobati infeksi
jamur pada mulut. Obat ini menghambat pertumbuhan jamur dengan cara
mempengaruhi permeabilitas dinding sel jamur sehingga jamur dapat mati.
 SKRINING GIZI

FORM SKRINING MST

Nama/No. RM : Nn.R/-
Tanggal Lahir :-
Tanggal Skrinning :-
Ruang Perawatan :-

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB
yang tidak direncanakan/tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin ada tanda baju menjadi 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
● 1-5 kg 1
● 6-10 kg 2
● 11-15 kg 3
● >15 kg
4
● Tidak tahu berapa kg
penurunannya 2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang

karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor 4
Di Rujuk ke Ahli Gizi Tidak ( ) Ya ( √ )
● Skor 0-1 : Risiko Malnutrisi Ringan Skor 4-5
● Skor 2-3 : Risiko Malnutrisi Sedang (Risiko Malnutrisi Tinggi)
● Skor 4-5 : Risiko Malnutrisi Tinggi
Pasien dengan diagnosis khusus : Ya Tidak
(DM/gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, lain- lain) (2) (0)
Sebutkan B20 dengan candidiasis oral
Kesimpulan :
Total skor < 2 : dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan umum RS)
Total skor > 2 : dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar makanan khusus RS)
Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat
 BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien (CH 1.1)
Nama Pasien Nn. R No. RM -
Tanggal lahir /Usia 24 tahun Ruang Perawatan -
Jenis Kelamin Perempuan Tgl. Masuk -
Pekerjaan - Tgl. Kasus ± Agustus 2008
Pendidikan - Alamat -
B20 dengan candidiasis
Agama - Diagnosis Medis
oral

2. Riwayat Penyakit (Riwayat Medis CH-2)

Inj. Ranitidine 1gr/12 jam
Suntikan Ceftriaxone 1g/12jam
Suntikan metoclopamit
Nistatin oral drop
Tindakan medis (Medical
Terapi Dexametason 3x1
dan atau surgical)
Antibiotik 3x1
Obat penurun panas 3x1
Dicek CD4
Rawat bangsal
Lemas (+), demam (+) naik turun, mual (+), batuk (+), dahak (+),
Keluhan Utama
pusing (+), sesak (+), sariawan (+), timbul benjolan di leher kiri
Riwayat Penyakit Sekarang B20 dengan candidiasis oral
Riwayat Penyakit Dahulu B20
Riwayat Penyakit Keluarga sex ekstra marital (+)

3. Riwayat Sosiekonomi (CH 3.1)

Penghasilan :-
Jumlah Keluarga : 2 orang
Faktor sosioekonomi
Suku :-
Bangsa :-
Situasi tempat tinggal
(kondisi lingkungan, -
rumah, sanitasi dll)
Inj. Ranitidine 1gr/12 jam
Dukungan sosial dan
Suntikan Ceftriaxone 1g/12jam
medis (mendapatkan Suntikan metoclopamit
dukungan keluarga Nistatin oral drop
thdp penyakit/ Terapi Dexametason 3x1
pengobatan; homecare) Antibiotik 3x1
Obat penurun panas 3x1

4. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (FH)

Kemampuan mobilitas Periksa ke dokter umum, periksa ke UGD RS
Lama Kerja :- Lama Tidur : -
Aktifitas Fisik
Olahraga :- Frekuensi :-
Alergi/ Makanan
-
Pantangan
Intoleransi makanan -
Jenis :-
Makanan Kesukaan
Frekuensi : -
Diet yang Pernah Jenis Diet :
Dijalankan Lamanya :
(Pernah/ Tidak Pernah) *)
Edukasi Gizi Pemberi edukasi : Ahli Gizi/ Perawat/ Dokter / Tenaga Kesehatan lain *)
Topik :-
Jenis :-
Suplementasi Gizi Frekuensi : -
Merk :-
Fungsi Gastrointestinal Nyeri ulu hati : (-)
Mual : (+)
Muntah : (-)
Anoreksia : (-)
Diare : (-)
Konstipasi : (-)
Perubahan pengecapan : sariawan (+)
Gangguan mengunyah : (-)
Gangguan menelan : (-)
Kondisi gigi : Normal
Akses terhadap
Baik
makanan dan air bersih
Cara menyimpan alat
-
dan bahan makanan
Cara Mengolah
(memasak sendiri/ dimasakin/ beli di luar/ atau lain = tidak diketahui)
Makanan
 Makanan pokok 3x sehari dan selingan 1x sehari
Makanan pokok = nasi@2 centong, sehari 5x

Protein hewani = ayam, ikan 1 potong (3x sebulan)

Kebiasaan Makan
(FFQ sederhana: Protein nabati = tempe, tahu 1 potong (setiap hari)
macam BM, frekuensi,
pengolahan) Sayur = bayam, daun katuk 2-3 sendok sayur (setiap hari)

Buah = jeruk, pisang ambon (5 x sebulan).

Minuman = teh 1 gelas besar (3x sehari)

Lain- lain = mengkonsumsi alkohol pada umur 15 tahun, tetapi telah berhenti
semenjak sakit.

Kecukupan
Zat gizi Kebutuhan Asupan % kecukupan
Energi 2623,6 kkal 1721,8 kkal 65,6% (sedang)
Protein 80 gr 63,4 gr 79,2% (cukup)
Lemak 72,8 gr 21,2 gr 29,1% (buruk)
KH 393,5 gr 312,9 gr 79,5% (cukup)
Kalsium 2000 mg 361,1 mg 18% (buruk)
Nilai gizi dari Zat besi 36 mg 7,3 mg 20,2% (buruk)
Kebiasaan makan
Seng 16 mg 5,1 mg 31,8% (buruk)
Natrium 3000 mg 40,2 mg 1,3% (buruk)
Kalium 9400 mg 631 mg 6,7% (buruk)
Fosfor 1400 mg 806 mg 57,5% (buruk)
Magnesium 660 mg 201,9 mg 30,5% (buruk)
Vitamin A 1200 mg 381,6 mg 31,8% (buruk)
Vitamin B1 (tiamin) 2,2 mg 0,6 mg 27,2% (buruk)
Vitamin B2
2,2 mg 0,6 mg 27,2% (buruk)
(riboflavin)
Vitamin C 150 mg 50,6 mg 33,7% (buruk)
Asesmen berdasarkan riwayat penyakit dan gizi : Nn. R masih memiliki kemampuan
mobilitas yaitu periksa ke dokter umum dan periksa ke UGD RS karena mengalami gangguan
fungsi gastrointestinal (mual) yang terkait dengan diagnosis penyakitnya. Akses Nn. R terhadap
makanan dan air bersih tergolong baik, hal ini dibuktikan dalam kebiasaan mengkonsumsi
makanan bergizi seimbang. Akan tetapi, karena frekuensi konsumsi makanan bergizi seimbang
 tergolong jarang, alhasil terjadi kecukupan asupan gizi Nn. R inadekuat. Selain itu, Nn. R pernah
mengkonsumsi alkohol pada umur 15 tahun, tetapi telah berhenti semenjak sakit.

B. ANTROPOMETRI
Tanggal pengukuran : -
Tinggi Badan : 155 cm
Estimasi tinggi badan (jika tidak bisa diukur secara langsung)
a) Tinggi Lutut : - cm Rumus Estimasi Tinggi Badan : -
b) Rentang Lengan : - cm Rumus Estimasi Tinggi Badan : -
Berat Badan : 40 kg IMT =
IMT =
IMT = 16,64 (Underweight / berat badan kurang)

Note : Berat badan Nn.R turun 5 kg (dari 45 kg menjadi 40 kg)

LLA : 21 cm % LLA = hasil LLA (pengukuran)/standar LLA x 100%
% LLA = x 100%
% LLA = 73,6% (kurang tingkat sedang)
Lingkar Pinggul : - cm (opsional)
Lingkar Pinggang : - cm (opsional)

Assesmen berdasarkan antropometri : Status gizi Nn.R berdasarkan IMT (indeks Massa
Tubuh) adalah Underweight (Berat badan kurang). Selain itu, status gizi Nn. R berdasarkan LLA
(Lingkar Lengan Atas) adalah kurang tingkat sedang. Hal ini terjadi karena penyakit Nn. R (B20)
berhubungan dengan wasting syndrome yaitu penurunan berat badan.

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Tanggal pemeriksaan : -
Pemeriksaan Urin /
Nilai Normal dan Satuan Nilai Inte rpretasi
Darah
CD4 >500 sel/mm3 99 sel/mm3 Rendah
Red Blood Cell
3,5–5,9x106 mm3 3,68x106 mm3 Normal
(RBC)
Hemoglobin (Hb) 12 – 15 mg/dL 9,8 mg/dL Rendah
Hematokrit (HCT) 33 – 43% 28,6% Rendah
Albumin 3,5 – 5,0 g/dL 2,68 g/dL Rendah
Total Protein (TP) 2-8 mg/dL 7,34 mg/dL Normal
Blood Urea 5 – 20 mg/dL 16,2 mg/dL Normal
Nitrogen (BUN)
Creatinin 0,6 - 1,2 mg/dL 0,84 mg/dL Normal
Uric acid 3 – 6 mg/dL 5,1 mg/dL Normal

Assesmen berdasarkan pe meriksaan Biokimia: Nn. R memiliki nilai CD4, Hemoglobin (Hb),
Hematokrit (HCT), dan Albumin yang rendah. Indikator biokimia Nn. R rendah berhubungan
dengan diagnosis penyakitnya (B20). Nilai CD4 yang rendah, manifestasi klinis terhadap
penurunan sistem kekebalan tubuh Nn.R. Nilai Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (HCT) yang
rendah, manifestasi klinis terhadap anemia.Nilai Albumin yang rendah, manifestasi klinis
terhadap anoreksia (mual dan muntah), meningkatkan katabolisme protein dan mempercepat
timbulnya malnutrisi protein. Hal tersebut dibuktikan pada hasil recall 24 hours Nn.R.

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK

Tanggal pemeriksaan : -
Kesan Umum Lemah, Compos mentis, kurang gizi
Tensi : 95/60 mmHg (Rendah)
Respirasi : 20x/menit (Normal)
Vital Sign
Nadi : 98x/menit (Normal)
Suhu : 38,5°C (Tinggi)
Kepala -
Abdomen -
Extremitas -

Pemeriksaan Penunjang :
USG abdomen -
Ro Thorax -

Assesmen be rdasarkan keadaan fisik klinik : Nn. R berada dalam kondisi Compos mentis
(sadar sepenuhnya), namun terlihat lemah dan terkesan kurang gizi. Nn. R mengalami tekanan
darah rendah (hipotensi) dan suhu tubuh yang tinggi (demam). Hal tersebut terjadi karena efek
dari infeksi oportunistik (Candidiasis oral) pada pasien HIV.

E. ASUPAN ZAT GIZI

1. Perhitungan kebutuhan
● BMR (Mifflin St. Jeor) = 10 x BB (kg) + 6,25 x TB (cm) – 5 x Umur – 161
= 10 x 40 kg + 6,25 x 155 cm – 5 x 24 tahun – 161
= 400 + 968,75 – 120 – 161
 = 1087,75 + 34%
= 1087,75 + 369,83
= 1457,58

● Kebutuhan Energi = BMR x faktor stress x Aktivitas fisik

= 1457,58 x 1,5 x 1,2
= 2623,6 kkal

● Kebutuhan Protein = 2 gr/kg x BB (kg)

= 2 gr/kg x 40 kg
= 80 gr

● Kebutuhan Le mak =
=
= 72,8 gr

● Kebutuhan Karbohidrat =
=
= 393,5 gr

● Kebutuhan Cairan = 35 ml/kg x BB

= 35 ml/kg x 40 kg
= 1400 ml + 1400 ml = 2800 ml = 2,8 L

● Kebutuhan Kalsium = 1000 mg + 100% = 1000 mg + 1000 mg = 2000 mg

● Kebutuhan Zat Besi = 18 mg + 100% = 18 mg + 18 mg = 36 mg
● Kebutuhan Seng = 8 mg + 100% = 8 mg + 8 mg = 16 mg
● Kebutuhan Natrium = 1500 mg + 100% = 1500 mg + 1500 mg = 3000 mg
● Kebutuhan Kalium = 4700 mg + 100% = 4700 mg + 4700 mg = 9400 mg
● Kebutuhan Fosfor = 700 mg + 100% = 700 mg 700 mg = 1400 mg
● Kebutuhan Magnesium = 330 mg + 100% = 330 mg + 330 mg = 660 mg
● Kebutuhan Vitamin A = 600 mg + 100% = 600 mg + 600 mg = 1200 mg
● Kebutuhan Vitamin B1 (tiamin) = 1,1 mg + 1,1 mg = 2,2 mg
● Kebutuhan Vitamin B2 (riboflavin) = 1,1 mg + 1,1 mg = 2,2 mg
● Kebutuhan Vitamin C = 75 mg + 75 mg = 150 mg

2. Hasil recall 24 jam di rumah

Tanggal :-
Jenis Diet :-
 Energi Protein Lemak KH
Implementasi Na
(kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral 317,7 kkal 8,5 gr 1,4875 gr 10,45 gr -
Asupan Enteral*) - - - - -
Parenteral*) - - - - -
Kebutuhan 2623,6 kkal 80 gr 72,8 gr 393,5 gr -
% Asupan 12,1% 10,6% 2,04 gr 2,65% -
Interpretasi Buruk Buruk Buruk Buruk -

3. Hasil Recall 24 jam diet Rumah Sakit

Tanggal :-
Jenis Diet :-
Energi Protein Lemak KH
Implementasi Na
(kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral 60,97 kkal 1,163 gr 1,4875 gr 10,45 gr -
Asupan Enteral*) - - - - -
Parenteral*) - - - - -
Kebutuhan 2623,6 kkal 80 gr 72,8 gr 393,5 gr -
% Asupan 2,3% 1,4% 2,04% 2,6% -
Interpretasi Buruk Buruk Buruk Buruk -

Assesmen be rdasarkan Asupan Zat Gizi : Berdasarkan hasil recall 24 jam di rumah dan hasil
recall 24 jam diet Rumah Sakit, diperoleh interpretasi kecukupan asupan nilai gizi Nn. R
inadekuat (buruk). Hal tersebut terjadi karena gejala dari penyakit yang diderita Nn. R (B20
dengan candidiasis oral) yang mengakibatkan asupan makan Nn.R menurun.

F. RIWAYAT MEDIS

Jenis Obat/Tindakan Fungsi Inte raksi dengan Zat Gizi

 Mencegah produksi senyawa
penyebab peradangan dan
Dexametason
mengurangi reaksi kekebalan
tubuh.
Moon face (wajah bengkak
seperti bulan), peningkatan
kadar gula darah, tekanan
darah meningkat,
osteoporosis.

Kerusakan jaringan ikat, sakit

kepala, kejang, gangguan
Antibiotik Mengatasi infeksi bakteri.
jantung, leukopenia,
trombositopenia.

Sakit kepala, mual dan

Obat penurun panas Meredakan demam.
muntah, urin berwarna gelap.

Mengobati gejala atau Sakit kepala, sulit buang air

penyakit yang berkaitan besar hingga nyeri, dan
Inj. Ranitidine
dengan produksi asam muncul kemerahan pada
lambung berlebih daerah sekitar lokasi injeksi.
Nyeri perut, mual, muntah,
Menghambat pertumbuhan
diare, pusing, mengantuk,
Suntikan Ceftriaxone bakteri atau membunuh
sakit kepala, bengkak dan
bakteri.
iritasi pada area suntikan
Suntikan Meredakan mual dan muntah
Sakit kepala, pusing, mual,
yang disebabkan oleh
metoclopramide diare, lelah, sulit tidur, cemas
penyakit asam lambung
Mengatasi infeksi jamur,
Mual, muntah, sakit perut,
Nystatin oral drop khususnya infeksi jamur
diare.
Candida

Assesmen berdasarkan Pemeriksaan Penunjang dan Riwayat Medis : Nn. R mengalami

pusing, mual, dan muntah karena efek samping dari tindakan medis (Suntikan
Ceftriaxone, Suntikan metoclopramide, dan Nystatin oral drop) yang diterimanya.
 BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Domain Intake (NI) :

NI-1.2 Inadequate Energy Intake (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan (E) ditandai
dengan hasil recall energi 24 jam diet Rumah Sakit sebesar 2,3% dari kebutuhan energi (S).
NI-2.1 Inadequate Oral Intake (P) berkaitan dengan Candidiasis oral (E) ditandai dengan
sariawan dan mual (S).
NI-5.5.1 Inadequate Fat Intake (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan (E) ditandai
dengan hasil recall lemak 2,04% dari kebutuhan lemak (S).
NI-5.6.1 Inadequate Protein Intake (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan (E) ditandai
dengan hasil recall protein 24 jam diet Rumah Sakit sebesar 1,4% dari kebutuhan protein (S).
NI-5.8.1 Inadequate Carbohydrate Intake (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan (E)
ditandai dengan hasil recall karbohidrat 24 jam diet Rumah Sakit sebesar 2,6% dari kebutuhan
karbohidrat (S).
NI-5.9.1.1 Inadequate Vitamin Intake (Vitamin A) (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan
(E) ditandai dengan hasil nilai gizi vitamin A dari kebiasaan makan sebesar 31,8% dari
kebutuhan vitamin A (S).
NI-5.9.1.6 Inadequate Vitamin Intake (Vitamin B1/Thiamin) (P) berkaitan dengan penurunan
nafsu makan (E) ditandai dengan hasil nilai gizi vitamin B1 /Thiamin dari kebiasaan makan
sebesar 27,2% dari kebutuhan vitamin B1/Thiamin (S).
NI-5.9.1.7 Inadequate Vitamin Intake (Vitamin B2/Riboflavin) berkaitan dengan penurunan
nafsu makan (E) ditandai dengan hasil nilai gizi vitamin B2/Riboflavin dari kebiasaan makan
sebesar 27,2% dari kebutuhan vitamin B2/Riboflavin (S).
NI-5.9.1.2 Inadequate Vitamin Intake (Vitamin C) berkaitan dengan penurunan nafsu makan (E)
ditandai dengan hasil nilai gizi vitamin C dari kebiasaan makan sebesar 33,7% dari kebutuhan
vitamin C (S).
NI-5.10.1.1 Inadequate Mineral Intake (Kalsium) (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan
(E) ditandai dengan hasil nilai gizi kalsium dari kebiasaan makan sebesar 18% dari kebutuhan
kalsium (S).
NI-5.10.1.3 Inadequate Mineral Intake (Zat besi) (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan
(E) ditandai dengan hasil nilai gizi zat besi dari kebiasaan makan sebesar 20,2% dari kebutuhan
zat besi (S).
NI-5.10.1.4 Inadequate Mineral Intake (Magnesium) (P) berkaitan dengan penurunan nafsu
makan (E) ditandai dengan hasil nilai gizi magnesium dari kebiasaan makan sebesar 30,5% dari
kebutuhan magnesium (S).
NI-5.10.1.5 Inadequate Mineral Intake (Kalium) (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan
(E) ditandai dengan hasil nilai gizi kalium dari kebiasaan makan sebesar 6,7% dari kebutuhan
kalium (S).
NI-5.10.1.6 Inadequate Mineral Intake (Fosfor) (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan
(E) ditandai dengan hasil nilai gizi fosfor dari kebiasaan makan sebesar 57,5% dari kebutuhan
fosfor (S).
NI-5.10.1.7 Inadequate Mineral Intake (Natrium) (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan
(E) ditandai dengan hasil nilai gizi natrium dari kebiasaan makan sebesar 1,3% dari kebutuhan
natrium (S).
NI-5.10.1.8 Inadequate Mineral Intake (Seng) (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan (E)
ditandai dengan hasil nilai gizi seng dari kebiasaan makan sebesar 31,8% dari kebutuhan seng
(S).
Domain Klinis (NC) :
NC-2.2 Altered nutrition related laboratory values (CD4) (P) berkaitan dengan B20 (E) ditandai
dengan hasil CD4 99 sel/mm3 (S).
NC-2.2 Altered nutrition related laboratory values (Hemoglobin) (P) berkaitan dengan anemia
(E) ditandai dengan hasil hemoglobin rendah sebesar 9,8 mg/dL (S).
NC-2.2 Altered nutrition related laboratory values (Hemoglobin) (P) berkaitan dengan anemia
(E) ditandai dengan hasil hematokrit rendah sebesar 28,6% (S).
NC-2.3 Food Medication Interaction (Suntikan Metoclopramide) (P) berkaitan dengan efek
samping obat (E) ditandai dengan pusing dan mual (S).
NC-3.1 Underweight berkaitan dengan status gizi kurang (E) ditandai dengan hasil IMT 16,64
(S).
NC-3.2 Unintended*Weight Loss (P) berkaitan dengan B20 (E) ditandai dengan penurunan berat
badan sebesar 5 kg (S).
Domain Behaviour (NB) :
NB-1.2 Unsupported Beliefs/Attitudes About Food or Nutrition Related Topics berkaitan dengan
konsumsi alkohol (E) ditandai dengan riwayat konsumsi alkohol (S).

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. TUJUAN INTERVENSI

● Meningkatkan sistem imunitas tubuh terhadap infeksi oportunistik (Candidiasis oral)

● Meningkatkan respon tubuh terhadap terapi (dengan konseling gizi dan monitoring
evaluasi gizi).
● Menjaga berat badan (BB) 95-100% dari BB normal.
● Mengatasi demam dan gangguan gastrointestinal (mual, muntah, diare, konstipasi, dll).
● Melakukan monitoring evaluasi terhadap penggunaan terapi alternatif.
B. JENIS INTERVENSI
1. Pemberian makanan dan atau zat gizi
- Tujuan Umum Diet:
1. Memberikan intervensi gizi secara cepat dengan mempertimbangkan aspek
dukungan gizi pada penyakit infeksi HIV.
2. Meningkatkan fungsi dari sistem imunitas dan kemampuan tubuh untuk
memerangi infeksi.
3. Mengoptimalkan status gizi berdasarkan antropometri dan biokimia.
4. Memenuhi kebutuhan energi dan semua zat gizi.
5. Mendorong perilaku sehat

- Tujuan Khusus Diet:

1. Mengatasi gejala mual dan muntah.
2. Mencapai berat badan normal.
3. Mencegah penurunan berat badan berkelanjutan.
4. Memaksimalkan keefektifan penatalaksanaan medis dan farmakologis.

- Syarat atau Prinsip Diet:

1. Mengkonsumsi protein dari sumber hewani dan nabati seperti daging, telur, ayam,
ikan, dan kacang-kacangan.
2. Makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering.
3. Sayur dan buah – buahan diberikan sesuai kebutuhan.
4. Rendah serat, makanan lunak/cair jika ada gangguan saluran pencernaan.
5. Dianjurkan minum susu yang rendah lemak dan sudah dipasteurisasi. Jika tidak
dapat menerima susu sapi dapat diganti dengan susu kedelai.
6. Bentuk makanan disesuaikan dengan kondisi klien untuk memenuhi kebutuhan
gizinya.
7. Sesuaikan syarat diet dengan infeksi oportunistik dan penyakit lain yang
menyertai (Candidiasis oral)
8. Menghindari makanan yang diawetkan dan beragi.
9. Menghindari aroma makanan yang merangsang untuk mencegah mual.
10. Dapat ditambahkan suplemen vitamin, tetapi pemberian megadosis harus
dihindari karena dapat menekan kekebalan tubuh.
- Perhitungan:
● BMR (Mifflin St. Jeor)
= 10 x BB (kg) + 6,25 x TB (cm) – 5 x Umur – 161
= 10 x 40 kg + 6,25 x 155 cm – 5 x 24 tahun – 161
= 400 + 968,75 – 120 – 161
= 1087,75 + 34%
= 1087,75 + 369,83
= 1457,58

● Kebutuhan Energi = BMR x faktor stress x Aktivitas fisik

= 1457,58 x 1,5 x 1,2
= 2623,6 kkal

● Kebutuhan Protein = 2 gr/kg x BB (kg)

= 2 gr/kg x 40 kg
= 80 gr

● Kebutuhan Le mak =
=
= 72,8 gr

● Kebutuhan Karbohidrat =
=
= 393,5 gr

● Kebutuhan Cairan = 35 ml/kg x BB

= 35 ml/kg x 40 kg
= 1400 ml + 1400 ml = 2800 ml = 2,8 L

● Kebutuhan Kalsium = 1000 mg + 100% = 1000 mg + 1000 mg = 2000 mg

● Kebutuhan Zat Besi = 18 mg + 100% = 18 mg + 18 mg = 36 mg
● Kebutuhan Seng = 8 mg + 100% = 8 mg + 8 mg = 16 mg
● Kebutuhan Natrium = 1500 mg + 100% = 1500 mg + 1500 mg = 3000 mg
● Kebutuhan Kalium = 4700 mg + 100% = 4700 mg + 4700 mg = 9400 mg
● Kebutuhan Fosfor = 700 mg + 100% = 700 mg 700 mg = 1400 mg
● Kebutuhan Magnesium = 330 mg + 100% = 330 mg + 330 mg = 660 mg
● Kebutuhan Vitamin A = 600 mg + 100% = 600 mg + 600 mg = 1200 mg
● Kebutuhan Vitamin B1 (tiamin) = 1,1 mg + 1,1 mg = 2,2 mg
● Kebutuhan Vitamin B2 (riboflavin) = 1,1 mg + 1,1 mg = 2,2 mg
 ● Kebutuhan Vitamin C = 75 mg + 75 mg = 150 mg

- Terapi Diet : Diet HIV-AIDS

Bentuk Makanan : Lunak
Cara Pemberian : Enteral
Pembahasan Preskripsi Diet :

2. Edukasi Gizi (Lampirkan form leaflet)

Sasaran

Waktu

Tempat

Tujuan

Materi

Metode

Evaluasi

3. Konseling Gizi
Sasaran

Waktu

Tempat
Tujuan

Materi

Metode

Evaluasi

4. Koordinasi dengan tim asuhan gizi = -

 MENU SEHARI

Nama Pasien : Nn. R

Jenis Kasus : B20 Candidiasis oral

A pr io so Vit
m en car ot cal diet di di pot pho mag tot. Vi Vi Vi . Vi Vi Vi chol
ou er boh ei fa ciu iro zi ary n u assi sph nesi fol. t. t. t. B1 t. t. t. este
Food nt gy ydr. n t m n nc fiber e m um orus um acid A B1 B2 2 C D K rol
kc m m m µ m m m m µ µ
g al g g g g g g g g g mg mg mg µg µg g g µg g g g mg
SNACK PAGI
(07.30)
12
7, 26, 5, 3, 28
roti gandum* 80 9 4 6 2 4 8
71 19, 0, 0, 0,
jam, selai* 30 ,6 4 2 2 6 3 6 0

19
Sum for this 9, 45, 5, 3, 0, 28
meal: 5 8 8 4 6 3 0 4 0 8 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 73
8, 14, ,7 3, 0, 1, 0, ,0 0, 0, 0, 0, 0,
60 10 0 40 90 90 00 18,0 0 0 0,0 0,80 0,00 0,00 00 40 00 00 00 0 0 0,0
% % % % % % % 0% % % 0% % % % % % % % % % % 0%

MAKAN PAGI
(09.00)
16
nasi tim 12 8, 25, 3, 4, 0, 0, 13 58, 7, 0, 14,
ayam' 0 1 8 7 6 8 5 7 0,2 ,2 8 66 15,6 2,4 2 0 1 0 0 0 4
tumis tauge 70 42 2,1 4 4, 91 2, 0, 0,8 2, 41, 58,1 35 4,9 0, 0, 1,
tahu 3 ,7 1 3 1 3 1 1 7
12 56 14, 0, 0, 3, 0, 0, 2, 92, 97 13
jus melon 0 ,5 5 2 1 6 1 1 0,2 4 4 4,8 3,6 4,8 ,2 0 0 0 ,2 0 0

26 10 10
Sum for this 6, 42, 11 0, 2, 1, 17 192 128, 4, 0, 0, 14 14,
meal: 6 4 ,2 8 1 7 1 1,3 0 ,7 ,5 9 54,2 12,1 4 1 1 0 ,9 0 0 4
11 20 14 16 19 14 13 25 23
,5 13, ,8 8, ,5 ,9 ,5 4, 10, ,1 ,9 ,6 0, ,1
0 10 0 00 0 0 0 5,70 0 50 70 17,7 17,9 5,20 0 0 0 00 0 0 0 21,
% % % % % % % % % % % 0% 0% % % % % % % % % 80%

SNACK SIANG
(11.30)
bubur kacang 16 31
hijau with 12 8, 29, 3, 4, 0, 1, 0, 214 159, 1, 0,
coconut milk 0 1 6 7 2 8 6 6 3,5 12 ,8 6 22,8 78 2 1 0 0 0 0 0

16 31
Sum for this 8, 29, 3, 4, 0, 1, 0, 214 159, 1, 0,
meal: 1 6 7 2 8 6 6 3,5 0 12 ,8 6 22,8 78 2 1 0 0 0 0 0 0
45 10 11
7, 6, 4, ,0 9, ,5 3, 11, 0, ,1 4, 0, 0,
30 9,2 90 20 0 70 0 15,7 0 00 90 21,9 7,50 33,3 20 0 40 00 00 0 0 0,0
% 0% % % % % % 0% % % % 0% % 0% % % % % % % % 0%

MAKAN
SIANG (13.00)
17
nasi tim 11 0, 23, 5, 5, 3, 0, 8, 78, 0, 14,
daging' 0 6 6 9 3 3 4 1 0,2 8 1 61,6 14,3 2,2 0 0 0 3 0 0 3
42
93 1, 6, 20 0, 25 191 5, 0, 2,
sayur sop' 90 ,6 9,4 6 3 ,7 1 4 3 ,2 ,7 49,5 21,6 28,8 7 1 0 0 7 0 0
jus jeruk 11 91 0, 0, 5, 0, 1, 30, 1, 12
peras 0 ,2 24 2 1 5 1 0 0,7 1 8 4,4 2,2 2,2 1 0 0 0 ,1 0 0
 35 42
Sum for this 5, 57, 7, 11 29 1, 1, 35 300 115, 6, 0, 0, 0, 14 14,
meal: 4 1 8 ,7 ,5 5 4 3,9 0 ,1 ,6 5 38,1 33,2 8 1 1 3 ,8 0 0 3
15 14 11 25 57 14 18 22
,4 17, ,5 ,7 4, 9, ,3 8, 16, ,5 ,1 ,3 47 ,9
0 60 0 0 30 60 0 17,3 0 90 70 15,8 12,6 14,2 0 0 0 ,8 0 0 0 21,
% % % % % % % 0% % % % 0% 0% 0% % % % 0% % % % 60%

SNACK SORE
(16.00)
10 21 33, 2, 8, 0, 0, 0, 0,
nagasari 0 3 5 5 8 9 8 5 4,1 6 436 49 35 35 6 1 1 0 7 0 0
jus jambu biji
merk country 11 49 12, 8,
choice 0 ,2 3 0 0 0,4 8

26
Sum for this 2, 45, 2, 8, 0, 0, 14 0, 0,
meal: 1 8 5 8 9 8 5 4,5 0 ,8 436 49 35 35 6 1 1 0 7 0 0 0
11 10 18 10
,3 14, 4, 8, 1, 5, 8, 3, 24, 0, ,6 ,3 0, ,9
0 20 60 80 30 00 80 20,2 0 70 20 6,70 11,5 14,9 80 0 0 00 0 0 0 0,0
% % % % % % % 0% % % % % 0% 0% % % % % % % % 0%

MAKAN
MALAM
(19.30)
10 12 2, 0, 0,
nasi tim* 0 0 26 4 4 3 4 7
14
2, 10, 6, 47 1, 0, 0,
tempe bacem 60 3 6 5 9 ,4 9 6 0,6 3 117 72,6 41,4 16,2 0 0 0 1 0 0 0
60 6, 3, 4, 0, 5, 96, 0,
pepes tahu 80 ,8 1,5 5 8 84 3 6 1 6 8 77,6 82,4 12 0 1 0 0 0 0 0
cah sawi 67 35 0, 0, 102 91 0, 10 13,
wortel bakso 80 ,9 2,3 4 5 ,2 7 5 0,8 12 ,4 44,8 7,2 22,4 ,2 0 0 2 ,8 6
jus alpukat 11 87 13 0, 4, 3, 0, 0, 1,6 3, 165 11 11 17,6 2, 0 0 0 2, 0 0
 0 6 2 3 3 1 3 2 2

47 17
Sum for this 7, 53, 19 22 2, 7, 1, 23 481 93 0, 0, 0, 13,
meal: 9 4 ,9 ,4 9 6 9 4 0 ,9 ,2 213 142 68,2 ,4 2 2 4 13 0 0 6
20 37 22 25 47 33 12 22 28 20
,7 16, ,0 ,3 ,0 ,5 ,3 6, 26, ,6 ,3 ,0 52 ,2
0 50 0 0 0 0 0 18,1 0 10 70 29,2 46,8 29,1 0 0 0 ,2 0 0 0 20,
% % % % % % % 0% % % % 0% 0% 0% % % % 0% % % % 60%

SNACK
MALAM
(20.30)
34
buras daging 6, 0, 2, 0, 0, 2, 137 4, 23,
kentang 70 5 7,6 7 35 1 1 1 0,6 1 ,2 17,5 9,1 3,5 0 0 0 0 9 0 8
17
4, 26, 2, 6, 57 1, 0,
kue lumpur* 60 4 5 2 7 ,6 4 36 1
11 60 15, 0, 0, 3, 1, 42, 11 9,
jus mangga 0 ,5 6 1 1 3 0 0 0,6 1 9 3,3 2,2 4,4 0 0 0 0 9 0 0

58
Sum for this 1, 49, 41 1, 0, 3, 180 11 0, 14 23,
meal: 3 6 3 ,8 63 5 1 1,1 0 2 ,1 56,8 11,3 7,9 0 2 0 0 ,8 0 0 8
25 41 14 27 22
,2 15, 5, ,7 9, 9, 2, 0, 10, ,8 ,5 5, 0, ,9
0 30 50 0 10 50 50 5,00 0 80 00 7,80 3,70 3,40 0 0 30 00 0 0 0 36,
% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 00%

10 69 39 74
23 323 53 0, 1, 5, 4, 180 728, 303, 234, 1, 0, 0, 0, 64 66,
Sum: 11 ,7 ,8 2 3 16 7 22,2 0 7 5,2 8 4 4 8 8 5 7 ,5 0 0 1
 FORM PEMINJAMAN ALAT
KELOMPOK ........

No. Nama Alat Jumlah Keterangan