PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
Jln.Raya Cipatujah No.123 Desa Cipatujah Kec.Cipatujah Kode Pos 46189
Telp. (0265)750480 e-mail : pkmcipatujah@gmail.com

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

Data Umum
Ruang Rawat : No.Rekam Medik :
Nama Pasien : Hari/Tgl masuk RS :
JK/Umur : Hari/Tgl Wawancara :
Alamat : Diagnosa Medis :
Nama Nutrisionis :

SKRINING GIZI DEWASA

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
 Tidak 0
 Tidak yakin ( ada tanda: baju menjadi lebih longgar ) 2
 Ya, ada penurunan BB sebanyak :
o 1 – 5 kg 1
o 6 – 10 kg 2
o 11 – 15 kg 3
o > 15 kg 4

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan
menerima makanan?
 Tidak 0
 Ya 1

Total skor ………..

3. Pasien dengan diagnosis khusus  Ya  Tidak
(DM/Kanker/ Hipertensi/Geriatri/Immunitas menurun/Lain-lain
Sebutkan………………………… )
Bila Skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilaporkan pada
nutrisionis pemeriksa

SKRINING GIZI ANAK

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus? Tidak (0) Ya (1)
2. Apakah terdapat penurunan berat badan dalam satu bulan terakhir? Tidak (0) Ya (1)
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU penilaian
subjektif orang tua pasien) ATAU
Untuk bayi <1 tahun berat tidak naik selama tiga bulan terakhir?
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut? Tidak (0) Ya (1)
- Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makan berkurang dalam 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien Tidak (0) Ya (2)
beresiko mengalami malnutrisi?
SKOR
0 resiko rendah 1-3 resiko sedang 4-5 resiko tinggi
Daftar Penyakit atau keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi
- Diare kronik (lebih dari 2 minggu) - Kelainan anatomi mulut sehingga menyebabkan
- (tersangka) penyakit jantung bawaan kesulitan makan (contoh: bibir sumbing)
- (tersangka) Human Immunodeficency Virus (HIV) - Kelainan metabolik bawaan (inborn error
- (tersangka) kanker metabolism)
- Penyakit Hati kronik - Retardasi mental
- TB Paru - Keterlambatan perkembangan
- Penyakit ginjal kronik - Lain-lain (berdasarkan petimbangan
- Terpasang stoma dokter)....................
- Trauma