PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULO ARMYN
Jl. Raya Tajur No. 40 Kota Bogor - 16141
Telp. 0251. 8370587 Email : puloarmyn@gmail.com

Lembar Rujukan Maternal

Nama : _______________ Suami : Usia Ibu : G_____ P_____ A_____ No. Register :
Jam tiba di PKM : _____ NPHT : __________ Usia Kehamilan : _____ mgg TB :______cm; BB :_____kg
Asuransi : Alamat : Hp :

(Lingkari yang di pilih)

KU Sadar / Kurang sadar / Tidak sadar
TD _____/_____mmHg Frek. Napas:_______x/mnt ; Nadi:_______x/mnt ;
Suhu______oC

Jika didapati tanda syok karena pendarahan : (Pasien dengan Nadi ≥ 100x/mnt dan TD sistolik ≤ 100mmHg)
□ Oksigen 6 – 8 L/menit
□ Pemasangan IV line 2 / 3 / 4 jalur dengan abocath 16/18 ; Guyur Rl / NaCL 0,9% 1 liter dalam 15 – 20 mnt
□ TD_________mmHg ; Jam : ________
□ Ulangi 1 liter jika masih hipotensi :→ TD________mmHg ; Jam: _______
□ Pasang kateter→ Urine output : ________cc ; Jam : ____________

Alasan dirujuk. Beri tanda Catat semua yang sesuai.

□ Persalinan Prematur □ PEB / Eklamsia □ Partus Macet □ Pendarahan □ Infeksi
(Abortus / HAP/HPP)
Riwayat □ <37 minggu □ Sakit Kepala □ Pratograf melewati garis □Sejak___jam/hari □ Demam, s>38oc
“waspada” □Jumlah_____cc
□ Ketuban pecah □ Nyeri Ulu hati □ His tidak adekuat □Baru melahirkan _______ □ Terlihat sakit
(frek.<3x/10mnt, durasi ______Jam
,40”}
□ Pandangan kabur □ Kala II lama. □ Nyeri____Ya____Tdk
Primi >1 Jam;
Multi >30 menit
□ Kejang □ Kelainan Letak □ Kontraksi___Ya__Tdk
□ Taksiran berat bayi___gr
Fisik □ Usia kehamilan □ TD ≥ 160/110mmHg □ Penurunan □ Nadi > 100x/mnt □ Nadi > 100x/mnt
______mgg 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 □ Sistolik < 100mmHg
□ Kontraksi _____x/10 □Lama persalinan ___Jam □ Sistolik < 100mmHg
Mnt/____dtk □ Moulase □ Lochia berbau
Lab □ LEA (air ketuban) □ Proteinuri +1 +2 +3 □ Hb: _____g/dl □ Leukosit
LIHAT NO. 1 LIHAT NO. 2 LIHAT NO. 3 LIHAT NO. 4 LIHAT NO. 5
1. Ancaman Persalinan Prematur
□ Dexamethasone 6 mg IM per 12 Jam; dosis awal jam _____
□ Berikan Nifedipine 20mg p.o Jam _____ (jika tidak ada infeksi dan pembukaan ≤ 3cm)
□ Ampicilin 2g IV/6 Jam, Jam _____
2. PEB / Eklamsia
□ Lakukan penatalaksanaan Airway / Breathing / Circulation
□ Anthipertensi : _________________; Jam: _______
□ Dosis Awal: MgSO4 4g IV (10ml MgSO4 40% +10 ml akuades) dalam 10 menit. Jam___
□ Dosis Rumatan : MgSO4 6g IV (15ml MgSO4 40%) dalam RL 500 cc selama 6 jam ; Jam ___
□ Jika Kejang berulang (setelah 15 menit) berikan 2 gr MgSO4 40% (5 cc) dalam 5 menit
□ Pasang Kateter menetap
*Jika ada tanda intoksikasi MgSO4, □berikan (10ml) 1ampul Ca Glukonas + 10 ml Aquabidest secara IV perlahan

3.Persalinan Macet
□ Pasang Oksigen 5 – 6 L/menit
□ Pasang infus RL lalu segera rujuk

4. Pendarahan
□ Pasang infus
Perhatikan penanganan pendarahan jika didapati tanda syok (lihat dalam kotak tanda syok di atas)
□ Pendarahan post partum,periksa
□ Plasenta Lengkap +/- □ Robekan jalan lahir +/- □ Kongkoan kandung kemih +/- □ Masases uterus +/-
□ KBI/KBE+/- □ Kondom kateter +/- □ Pasang kateter menetap +/-

5. Infeksi
Ibu dengan □ demam ATAU □ Ketuban pecah ≥18 jam. Pilih salah satu :
□ Ampicililin 2 g IV/ 6jam dan Gentamisin 160 mg IV / 24jam. Jam____
□ Ceftriaxone 2 g IV / 24 Jam.Jam ____

Diagnosa : _____________________________________________________________________________________________
Catatan : ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Hal penting lain yang perlu dicatat selama perjalanan

Waktu Monitoring keadaan pasien
Tanda Vital : KU:________; TD:________ mmHg ; Nadi: ________x/mnt ; Frek.Nafas_______x/mnt ; Suhu : ____oc

Perujuk Penerima
Nama : Nama :
Instansi : Jam : Instansi : Jam :

Sudah diterima
Nama pasien :.............................................................. Alamat Pasien .....................................................................
Diagnosa :.............................................................................................................
Pasien: dirawat inap / berobat jalan / boleh pulang
Catatan :
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
...........................................

*Pengisian Lembar Rujukan Lengkap / Tidak Lengkap

(Penerima Pasien)