PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIDANG
Jalan Raya Widang No. 10 Telepon (0322) 456299
Email : pkm.widang@gmail.com
TUBAN 62383
PUSKESMAS ____________________________________ Pasien _______________________________________ Umur__________hari________jam
Nama Pengirim : _______________________________ Tanggal Lahir_________________Pukul__________Berat Badan_______________g
No HP Pengirim : _______________________________ Alamat : _________________________________________________________________

Lembar Kerja Rujukan Neonatal

Tanggal Pasien dating _______________________ Waktu_____________________
Alasan dirujuk. Beri tanda dan catat semua yang sesuai. Pasien bisa punya dua diagnosa.
 Prematuritas  Singkirkan Sepsis  Kelainan Pernafasan  Dehidrasi  Neurologis
Riwayat  Berat Badan < 2000 g  S <36.5 atau > 37.5 oC   frekuensi napas  muntah: x /hari  kejang
 Kehamilan < 34 mg  Demam pada Ibu ≥ 38 oC  Demam  diare: x /hari  ⇩ kesadaran
  frekuensi napas  Ketuban pecah > 18jam  tdk minum  trauma persalinan
 tdk mampu menyusu  Muntah  BAK < 2 x/hari
 Kesulitan menyusui  Berat Badan turun
Fisik Berat Lahir : g  Suhu: oC Laju Pernapasan _____ /mnt T: oC DJ: RR:  ⇩ kesadaran
Usia Kehamilan: mgg  lethargis  retraksi  Penurunan aktivitas  kejang
 napas cuping hidung  Turgor kulit ↓ 
 ronchi kiri kanan  Ubun-ubun cekung 
Diagnosa lain/Catatan: __________________________________________________________________________________________________________________
 Pemeriksaan gula darah >45 pada tumit kaki, hasil Gula Darah ______ g/dl.
 Bila < 45 berikan D10 2.0 cc/kg = ______ cc IV. Waktu pemberian ____________
 Jaga kehangatan bayi selama perjalanan, apabila berat badan lahir bayi rendah (< 2000gr), beri penutup dari plastik.
 Jika tanda atau gejala dehidrasi, bolus NaCl 0.9% IV 10-20 cc/kg = _________ cc dalam waktu 30 mnt. Waktu ____________
 Beri Antibiotik jika ada tanda sepsis, atau kelainan pernafasan. Waktu ____________
Bayi ≤ 7 hari.
SELANG WAKTU PEMBERIAN GENTAMICIN
 Gentamicin1 5 mg/kg = _______ mg IV/hari, waktu ____________
5mg/kg1
 Ampicillin2
Berat Badan ≤7 hari 8-30 hari
≤ 2.0kg: 25-50 mg/kg = ______ mg IV/12 jam, waktu ________
> 2.0kg: 25-50 mg/kg = ______ mg IV/12 jam, waktu ________ < 1200 g tiap 48 jam tiap 36 jam
≥ 1200 g tiap 36 jam tiap 24 jam
Bayi > 7 hari.
 Gentamicin1 5 mg/kg = _______ mg IV/ hari, waktu ____________
1 Neonatal Pharmacopeia, Royal Woman’s College, Melbourne-2013
 Ampicillin2 2 Gomella, et al, Neonatology, McGraw Hill: 2009, page 733
< 1.2kg : Ampicillin 25-50 mg/kg = ______ mg IV/12 jam, waktu ________
2

1.2kg-2.0kg: Ampicillin2 25-50 mg/kg = ______ mg IV/12 jam, waktu ________

> 2kg : Ampicillin2 25-50 mg/kg = ______ mg IV/12 jam, waktu ________
 Lain-lain:________________________________________________________________________
Masalah Pernafasan
 Perhatikan tanda sianosis, retraksi, ↑ RR, merintih apabila ada tanda gangguan nafas berikan oksigen 1L/menit
O2 dengan Nasal / Masker
 Antibiotik seperti diatas
 Lain-lain : _______________________________________________________________________________________________
Resusitasi Neonatus
Pada bayi dengan ⎕ Tidak bernafas Spontan atau ⎕ Tonus otot lemah
 Lakukan langkah awal resusitasi
 Hangatkan ⧠ Keringkan dan Stimulasi
 Posisi Menengadah ⧠ Reposisi Bayi kembali
 Bersihkan mulut dan hidung ⧠ Evaluasi tiap 30 detik
 Bila nafas belum spontan atau HR < 100x/mnt, →lakukan VTP dan evaluasi tiap 30 detik
 Bila HR < 100x/mnt, →lakukan kompresi dada dengan 3 kompresi dan 1 VTP dan evaluasi tiap 30 detik
Masalah Neurologis
 Jika kejang → Fenobarbital IV 20 mg/kg dalam 20 menit. Waktu Pemberian_____________
Prematuritas (Bayi dengan Berat Lahir Rendah)
 Berikan penutup dari plastik dan selimuti bayi menggunakan beberapa lapis selimut
 PMK (Perawatan Metode Kanguru) jika memungkinkan
Pemeriksaan Fisik Sebelum Dirujuk (isi dan lingkari yang sesuai)
TTV Suhu _______oC DJ _______ RR _______ PB _______ cm BB _______kg LK________ cm Score Down_________________
KU Sadar tdk sadar aktif tdk aktif tampak sakit kurus kering & cekung
Jantung Regular tdk ada murmur murmur sistolik diastolik
Paru Bersih ronki wheezing penurunan suara napas
Abd Datar membuncit lemas tegang hepatomegaly splenomegaly tali pusat tanda infeksi
Gen Normal ambiguous testis ( )/( ) anus + / -
Neuro Normal postur refleks pupil normal tonus: normal hyper- hypo-
☐ Lokasi IV : ______________ ☐Foley catheter ☐ NG tube ☐ O2 Nasal/Masker/________, Vol: ___________lt/m
☐ Lain-lain __________________________
Catatan ________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnosa Rujukan :________________________________________________________________
Institusi Penerima _____________________ Dokter Penerima ____________________________ Waktu diterima ________________________
Dokter Pengirim ________________________________ Tgl ________________________________ Waktu _______________________________
Puskesmas __________________ Nama Pasien : ________________________________________
Tanggal Lahir : ______________________BB: ___________kg

Tanggal dan Waktu Keterangan