RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA NRM :

Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh Nama :

Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856 Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( Dilengkapi Dalm Waktu 24 Jam Pertama Sejak Pasien Masuk Ruang Rawat)
A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Penyakit Dahulu & Keluarga

D. Tanda-Tanda Vital
Suhu : C Nadi : x/menit Nafas : x/menit Tekanan Darah : mmHg

E. Sistem Pernafasan
Normal Batuk Pilek Sesak Sianosis Penjelasan lain :
Pemeriksaan Fisik : RR : Suara Tambahan : Lain-lain :
F. Sistem Kardiovaskuler
Normal Keringat dingin Nyeri dada Edema Berdebar:
Pemeriksaan Fisik : TD : Nadi : Irama : Lain-lain :
G. Sistem Saraf
Normal Pusing Mengantuk Kejang Lain-lain :
Pemeriksaan Fisik : Kesadaran Sakit kepala Parese Plegi Parestesia
Tremor Gangguaan Penglihatan Pendengaran Bicara
H. Sistem Perkemihan
Normal Nyeri BAK BAK Menetes Retensi BAK Berdarah
Inkontinensia Lain-lain :
Pemeriksaan Fisik : Kateter menetap Kateter kondom Lain-lain :
I. Sistem Pencernaan
Frekuensi BAB X/ Hari Normal Konstipasi Diare
Tidak bisa mengontrol BAB Lain-Lain :
Pemeriksaan Fisik : Bising usus Nyeri Tekan Mual Muntah Colostomy
Lain-lain :
J. Sistem Muskulo-Skeletal
Nyeri Kelemahan Kram/kejang Penjelasan lain :
Pemeriksaan Fisik : Area menonjol Kontrakur Mampu Mika/Miki
Lain-lain
K. Sistem Integumen/Kulit
Pucat Panas Kemerahan Akral Dingin Lain-lain :
Pemeriksaan Fisik : Sianosis Ikterus Dehidrasi Luka

L. Kemampuan Fungsional

Aktivitas Mandiri Perlu Bantuan Sebagian Perlu Bantuan Penuh

Berjalan
Makan
Mandi
Berpakaian
Kebutuhan Eliminasi

M. Riwayat Alergi
Tranfusi Darah Obat :
Makanan / Minuman :

M. Skrining Gizi Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 008/RMHB/2016
 Kriteria 0 1 2 3
Intake makanan menurun dalam bulan ini, Parah Sedang Tidak
dikarenakan kehilangan nafsu makan, gangguan
pencernaan, gangguan mengunyah atau menelan
Mengalami penurunan BB yang tidak wajar/ tidak 3 kg Tidak Tahu 1 3 kg Tidak ada
sehat dalam 3 bulan terakhir penurunan BB
Mobilitas pasien Hanya Bisa bangun Gerak aktif
duduk/tidur tapi tidak mau (mobilitas aktif)
Menderita penyakit akut dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
Menderita masalah neuropsikologis Sangat Pelupa ringan Tidak
pelupa
Bentuk ukuran tubuh (Body Habitus) Sangat Kurus Obesitas Langsing Standart
Total score = Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm

12 14 : Normal 8 11 : Ada Risiko malnutrisi 0 11: Malnutrisi

N. Skrining Risiko Jatuh

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi, Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung) :
Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Ya Tidak
Bila salah satu pertanyaan terdapat jawaban Ya maka isi formulir penilaian resiko jatuh sesuai kebutuhan.

O. Skrining Nyeri
Lihat ekspresi wajah dan tanyakan apakah ada keluhan nyeri?
Ya Tidak
Bila Ya, isi formulir pengkajian nyeri pasien sesuai kebutuhan
.....

P. Lain-Lain
Terpasang Gelang Identitas : Ya / Tidak General consent Telah Ditandatangani : Ya / Tidak
Bahasa yang digunakan : Indonesia Daerah Asing
Kemampuan baca : Tidak bisa Tidak lancar Lancar
Emosional : Depresi Senang Marah
Fisik & kognitif : Tuna rungu Tuna wicara Normal
Menerima informasi : Bersedia Tidak
Barang pribadi yang dititipkan ke petugas ruangan........................................................................................
No.Telp keluarga yang bisa dihubungi : ............. .....Nama :.. .................Hubungan dengan pasien...............

Q. Rencana Asuhan Keperawatan

Masalah Asesmen/ Rencana

Pernafasan
Persyarafan
Perkemihan
Pencernaan
Musculoskeletal
Integumen/Kulit
Fungsional Mandiri Perlu Bantuan Ketergantungan Penuh Perlu Dirujuk Ya / Tidak

Gizi Konsul ahli gizi ya / tidak

Personal Hygiene
Psikososial/spritual
Resiko jatuh
Nyeri
Komunikasi
Lain-lain

R. Pemeriksaan Penunjang :
008/RMHB/2016
Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas
 Q. Perencanaan Pulang / Discharge Planning
(Dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)
Kriteria Discharge Planning :

1. 1. Umur > 65 tahun Ya Tidak

2. 2. Keterbatasan mobilitas Ya Tidak
3. 3. Perawatan atau pengobatan lanjutan Ya Tidak
4. 4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari hari Ya Tidak

Bila salah satu jawaban Ya dari kriteria perencanaan pulang diatas, lanjutkan perencanaan pulang
sebagai berikut :

Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)

Pemantauan Pemberian obat

Pemantauan diet : Tidak berdiet, Vegetarian, Diet, sebutkan

Perawatan luka

Latihan fisik lanjutan

Pendampingan tenaga khusus dirumah

Bantuan medis / perawatan khusus di rumah (home care)

Bantuan untuk melakuakan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantuan jalan)

Perlu di Rujuk ke Komunitas .....................................................................

Tanggal ..........................Pukul ..............................

Perawat yang melakukan pengkajian

( Nama Lengkap Dan Tanda Tangan)

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 008/RMHB/2016