Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin : L/P

PASIEN RAWAT INAP NEONATUS
(Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN)

dd/mm/yyyy hh:mm dd/mm/yyyy hh:mm

Tiba diruangan : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian : Tanggal___________Pkl_____________
Diperoleh dari : __________________________ Hubungan dengan pasien :________________________________
Cara masuk : Baby Box Inkubator Kursi Roda

Asal pasien : IGD Poliklinik Kamar bersalin Kamar operasi

Perawat / Bidan Yang Mengkaji :_______________________________________________________________________

ANAMNESIS
1.      Keluhan utama :

____________________________________________________________________________________________________

2.      Riwayat obstetri : G_____P_____A_______Usia gestasi :___________________mg

3.      Pernah dirawat : Ya Tidak Indikasi rawat___________________ Status gizi ibu: Baik Buruk
4.      Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan : Tidak ada Ada, jenis_______________________________
5.      Kebiasaan ibu : Merokok Minum jamu Minuman beralkohol dll
6.      Riwayat persalinan : SC Spontan Kepala/Bokong Vacuum Ekstraksi FORCEP
Ketuban : Jernih Hijau encer/kental Meconium Darah Putih keruh Lain-lain__________
Volume : Normal Oligohidramnion Polihidramnion APGAR SCORE ______________
7.      Antopometri BBL : BB____gram, PB_____cm, LK_____cm, LD_____cm, LP_____cm
8.      Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Ada: Diabetes Kanker Asma Hipertensi
Jantung ______________________
9.      Riwayat alergi obat/makanan : Tidak ada Ada: ____________________________________________
10.   Riwayat Transfusi darah : Tidak Ya, kapan?_____________ Timbul reaksi : Tidak/ Ya : ____________________
11.   Riwayat Imunisasi : Tidak Ya, sebutkan__________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK
1.       Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2.       Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
3.       GCS : E________M________V________
4.       Tanda Vital : TD*________HR________RR________Sh________SpO₂________Down Score*__________
5.       Berat badan : _______gram, PB :________cm, LK:________cm, LD:________cm, LP:________cm
6.       GOL DARAH / Rh (Bayi)* : A B O AB Rh : Positif Negatif
GOL DARAH / Rh (Ibu)* : A B O AB Rh : Positif Negatif
GOL DARAH / Rh (Ayah)* : A B O AB Rh : Positif Negatif
Sistem Normal Tidak Normal: Tachipneu Bradipneu Hiperventilasi Orthopneu Kusmaul Apneu
Pernafasan Bunyi nafas : Wheezing Stridor
Irama Pernafasan : Teratur Tidak Teratur
Pengembangan Paru : Menurun Retraksi Dada Simetris Asimetris
Penggunaan Otot Bantu Nafas : Bahu diangkat Pernafasan Dada
 Cuping Hidung Pernafasan Perut
Sistem Lengan : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Muskuloskeletal Lain-lain :____________________________________________
Tungkai : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Lain-lain :____________________________________________
Rekoil telinga : Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera _____________
Garis Telapak Kaki : Tipis Garis transversal Anterior Garis 2/3 anterior
Seluruh telapak kaki
Sistem Vernic Kaseosa : Ada Tidak ada Lain-lain : _____________________________________
Integument Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak tanpa lanugo
Baik Sedang Buruk
Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka Memar
Ptechiae Bula
Kriteria resiko dekubitus : Jaringan/Elastisitas kulit kurang Imobilisasi

Sistem Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau Lain-lain

Genitourinaria BAK : Normal Hematuri Urin menetes Sakit Oligouri
BAK pertama : tgl/jam _________________________

Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain : _________________________________

Sistem Laki-laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis Hidrokel Lain-lain.......

Reproduksi Perempuan : Normal Keputihan Vagina Skintag Lain-lain................

SOSIAL BUDAYA

a. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :________________

b. Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :_____________________________
c. Tinggal Bersama : Suami/Istri Orang Tua Anak Teman Sendiri Lainnya:_______
Pendidikan Orang Tua/Penanggung Jawab : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana ___________
d. Suku : ______________________________________________________________________________________
e. Kewarganegaraan :_______________________________________________________________________________________

RESPON EMOSI

Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih Menangis Senang
Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung

KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI

a. Bicara : Normal Tidak normal, gangguan bicara sejak ______________________________________

b. Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah, _____________ Inggris aktif/pasif Lainnya :_______________________
c. Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa : _________________ Bahasa Isyarat : Ya Tidak

Pemahaman tentang penyakit Ya Tidak

Pemahaman tentang pengobatan Ya Tidak
Pemahaman tentang perawatan Ya Tidak
Pemahaman tentang Nutrisi / Diet Ya Tidak

HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI

Tidak ada Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Belum Melek Huruf

Gangguan Emosi Gangguan Fisik Gangguan Kognitif Keterbatasan Motivasi
Keterbatasan Dalam Hal Budaya / Spiritual / Agama Keterbatasan Dalam Bahasa

SKRINING GIZI

1.  Minum : ASI PASI Frekuensi : ..... x …..ml dalam 24 jam Masalah : Ada (Skor 1) Tidak ada (Skor 0)
2. Penurunan BB : <10% dari Berat Lahir (Skor 0) ≥10% dari Berat Lahir (Skor 1)
3. Penyakit yang menyertai (Jika ada Skor 2)
Sepsis Jantung BBLR Hypoglikemia Diare Lain-lain_____________________

Total Skor :
Jika skor < 2 : Diet yang diberikan : ASI PASI PER ORAL/NGT
Jika skor ≥ 2 : Lapor DPJP Asesmen lanjut oleh ahli gizi

PENILAIAN RESIKO JATUH

Metode Humpty Dumpty :

Resiko Rendah 7-11 Resiko Tinggi ≥ 12

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Nyeri : Tidak Ya
Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus
Penilaian nyeri pada bayi dengan metode FLACC (Face, Legs, Activity, Cry Consolability) :
LOKASI HASIL PEMANTAUAN SKOR HASIL SKOR
Wajah Tidak ada ekspresi khusus (seperti senyum) 0
Kadang meringis atau mengerut dahi, rahang 1
Sering/terus menerus mengerut dahi, rahang mengatup, dagu bergetar 2
Ekstremitas Posisi normal/relaks 0
Tidak tenang gelisah, tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan Berbaring tenang posisi normal, bergerak mudah 0
Mengeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyentak 2
Menangis Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, teriak-isak, menjerit 2
Kemampuan Senang, Relaks 0
ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan atau berbicara dapat dialihkan 1
Sulit, tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi 2
TOTAL SKOR

0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri Ringan 4-6 : Nyeri Sedang 7-10 : Nyeri Berat
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh Kembang
Pola Tidur Nutrisi Suhu Tubuh
 Mobilitas / Aktivitas Eliminasi Perfusi jaringan
Integritas Kulit Pengetahuan / komunikasi Konflik Peran
Perawatan Diri Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Jalan nafas / Pertukaran Gas
Infeksi Pola nafas Lain-lain :____________________
RENCANA KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak Ya
1. Kondisi klinis saat pulang : _____________________________________________________________
2. Lama perawatan rata - rata : _____________________________________________________________
3. Tanggal perencanaan pulang : _____________________________________________________________
4. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah :
Perawatan diri (mandi, BAB / BAK) Aktivitas sehari-hari (makan, berjalan)
Perawatan luka Pemberian minum / makan melalui NGT
Perawatan bayi Diet / Nutrisi
Pemberian obat Perawatan payudara
Home Care Latihan gerak / Exercise
Lain-lain _______________________________________________________________________________
5. Cara transportasi pulang : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan
Menggunakan rostul Menggunakan brankar Berjalan
6. Transportasi yang Digunakan : Kendaraan Pribadi (Mobil, Roda dua) Mobil Ambulance
Kendaraan umum
PERAWAT / BIDAN YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN
Tanggal & Jam Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan
<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

* Diisi bila diperlukan RB - RSUDK 01/YANMED/2016 REV : 01