Pengkajian Keperawatan

Tanggal masuk :________ Ruang :___________ No. RM : ____________

A. Data Subyektif
 Identitas
Nama :___________________Nama Suami :__________________
Agama :___________________ Agama :__________________
Umur :___________________ Umur :__________________
Bangsa :___________________ Bangsa :__________________
Pendidikan :___________________ Pendidikan :__________________
Pekerjaan :___________________ Pekerjaan :__________________
Alamat : Alamat :__________________
Status Perkawinan : Kawin/ tak Kawin
B. Data Umum
1. Pengkajian diambil dari : Pasien sendiri rang lain
Nama Hubungan dengan pasien.
2. Keadaan umum Tampak sakit ringan Tampak sakit berat
Tampak sakit sedang
3. Riwayat kesehatan dan pengobatan :
Keluhan utama : ____________________________________
Riwayat kesehatan sekarang :_____________________________________
Pernah dirawat : Ya Penyakit :_____________ lama dirawat______
Tidak
Penyakit waktu kecil: TBC Hepatitis Morbili / campak
Typoid Parotitis
Riwayat penyakit keluarga: DM Jantung Hipertensi Lain-lain
Riwayat penyakit yang lalu: Infeksi paru-paru TBC Jantung
Hipertensi DM Hipertensi
Ginjal Jiwa
Kelainan / keluhan lain : …………
Genogram :

Riwayat alergi : Obat Reaksi______________________

Makanan Reaksi______________________
Plester Reaksi______________________
Lain-lain________________ Reaksi_______
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid :_______tahun
Menarche :_______hari
Cyclus :_______hari
Disminorhoe :_______
HPHT :_______
HPL :_______
Kelainan / keluhan lain :______________________________________
Amenorhoe :_______bulan
5. Riwayat Perkawinan
a. 1. Kawin ke : ______ kali
2. Kawin I : Umur _____ tahun Umur suami :_____ tahun
lamanya _____tahun Anak :_____ tahun
3. Kawin II : Umur ______ tahun Umur suami :_____ tahun
lamanya _____tahun Anak :_____ tahun

Lembar Pengkajian kebidanan b2 Page 1

 b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Hamil :_______ kali
Partus :_______kali
Abortus :_______kali
Anak lahir hidup :_______
Tanggal persalinan_____ Jam_____
Jenis persalinan : spontan Tindakan : _______
Lama persalinan :_______
Perdarahan :_______
Anak : hidup mati BB :______ PB :____
APGAR Score :________
Kelainan bawaan : ada tidak ada
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Hamil :_____________________________
2. ANC :_____________________________
3. TT :_____________________________
4. Keluhan waktu kecil :_____________________________
5. Kebiasaan ibu selama hamil :_____________________________
6. Riwayat Ginekologi
Tumor Pernah Tidak pernah
Penyakit kelamin Pernah Tidak pernah
Operasi ginekologis Pernah Tidak pernah
7. Riwayat KB
Pernah KB :________________
Berapa lama :________________
Kapan dilepas :________________
Rencana KB :________________
8. Riwayat Operasi
Pernah di operasi di ________ ya tidak
Penyakit : 1_________________
2_________________
C. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM Apatis Semnolent Coma
a. Tanda-tanda Vital :
Suhu :_________ 0C Axilla Oral Rectal
Nadi :________x/mnt Teratur Tidak teratur Lemah
Pernafasan :________x/mnt Teratur Tidak teratur
Tekanan darah :_______mmHg Berbaring Duduk Berdiri
Berat badan :_______Kg
b. Kepala : Mesocepal Asimetris Hematoma
c. Rambut : Kotor Bersih Berminyak Kering Rontok
d. Muka : Asimetris Simetris Bundar Oval Pucat
e. Mata / Penglihatan
Berkunang-kunang Kabur
Nyeri Buta
Sklera : Kuning Merah Putih
Kornea : Keruh Bintik-bintik
Conjungtiva : Pucat Anemis
Alat bantu : Kacamata Kontak lens
f. Hidung : Asimetris Kotor Polip
g. Telinga / pendengaran :
Berdengung Berkurang Bersih OMP MOP
Nyeri Tuli Keluar cairan OMA
h. Mulut : Asimetris Simetris Bibir pucat
Kelainan konginetal Sariawan
i. Gigi : Karies Goyang Tambal Gigi palsu
j. Lidah : Kotor Mukosa kurang t.a.k
k. Tenggorokan: Faring merah Menelan sakit Tonsilitis t.a.k

Lembar Pengkajian kebidanan b2 Page 2

l. Leher : Pembesaran tyroid Pembesaran jugularis
Kaku kuduk t.a.k
m. Sistem Pernafasan / Dinding Thoraxs / Dada
Dada : simetris asimetris t.a.k
Sesak pada saat : Istirahat aktivitas
Tipe pernapasan : perut dada blot kusmaul
Retraksi dada : Ringan sedang
Batuk Nyeri Nafas berbunyi Nafas cuping hidung
Payudara
Putting : Menonjol Tidak menonjol Lecet Tidak lecet
Bentuk : Simetris Asimetris
Pengeluaran : ASI Kolostrum Tidak ada pengeluaran
Pembengkakan : Ada Tidak
n. Anggota Gerak
Tangan : ____________________________________________
Kaki : Udem
: Varises
Reflek patella : Positif Negatif
o. PX Kehamilan / Abdomen
Inspeksi
Bentuk Membuncit Datar Cekung Kembung
Luka OP Bekas OP
3. Palpasi
 Leopold I : - TFU : _____________________
- FU : _____________________
 Leopold II : Kanan :_______________________
Kiri :_______________________
 Leopold III : Bagian bawah terisi ____________________
 Leopold IV : Tangan konvergen
Sejajar
Divergen
Benolan / masa : Ada Tidak ada
Ascites : Ada Tidak ada
Nyeri tekan distensi UU t.a.k
Obsorn test :
TBA :
Ukuran panggul luar : Diameter spinarum (DS) :______ cm
Diameter cristarum (DC) :______ cm
Conjungtiva eksterna (CE) :______cm
Lingkaran panggul :______cm
His : Frekuensi :______ lama : ______
Kekuatan :______ relaksasi :______
Kelainan atau keluhan lain :______
3. Auskultasi
DJA : Frekuensi __________
Teratur Tidak teratur
Peristaltik Normal Hiperperistaltik
Kelainan / keluhan lain : ________
4. Periksa Dalam
 Vagina : Tumor Varices Livide Kel. Bawaan
 Portio : Arah :________ Penipisan :_________

Konsisten :________ Pembukaan :_________

 Ketuban :
Bagian bawah anak : teraba _______turun Hodge.
Bagian yang lain teraba : _________
 Ukuran panggul dalam Promontorium Inominata
Kelainan / keluhan lain : ________________________________
5. PX Nifas, Involusi Uteri

Lembar Pengkajian kebidanan b2 Page 3

 TFU :__________________________________
Kontraksi :__________________________________
Posisi :__________________________________
Tractus urinarius :__________________________________
Kandung kemih :__________________________________
Uretra :__________________________________
Kelainan / keluhan lain :__________________________________
p. Sistem Jantung dan Peredaran
Nyeri dada Palpitasi Pusing Pingsan
Perdarahan pada _____ Ieden pada _____ Hematoma pada ____
Kelainan / keluhan lain : _____________________________________
q. Kulit dan Selaput Lendir : Kemerahan Pucat Cyanosis
Turgor Baik Sedang Jelek
Bergelembung pada :____________________________________
Lecet pada :____________________________________
Luka :____________________________________
Decubitus :____________________________________
Kelainan / keluhan lain :____________________________________
r. Sistem Persyarafan
Kesadaran
Compos mentis Somnolent Soporocoma
Apatis Sopor Coma
Nilai GCS Motorik Verbal Membuka mata
Respon terhadap Panggilan Sentuhan Nyeri Kesemutan
Ada Tidak ada Kejang Tremor
Tidak ada koordinasi Parese pada _______
Paralise pada :_____ Kelainan / keluhan lain
s. Sistem Otot dan Tulang
Nyeri otot pada : ________ Nyeri tulang pada :________
Kaku sendi pada : ________ Bengkak sendi pada :________
Patah tulang pada : ________ Alat bantu :_______
Kelainan / keluhan lain :_________
t. Genotalia
Vulva :_____________ Tumor :_________________________
Varices : Perdarahan Palpasus uteri Hernia Keputihan
Hydrocel t.a.k.
Pengeluaran Warna : _______ Pervagina jenis :_________
Banyaknya : _______ Baunya : _________
Kelainan / keluhan lain :____________
D. Data Biologis
1. Nutrisi
BB : …… kg TB : …. cm
Nafsu makan tidak ada berkurang berlebihan
Keluhan mual muntah sukar menelan
Diet :
Pola makan - Frekuensi :_________x/ hari
- Jenis makanan :_________
- Makanan yang disukai :_________
- Makanan yang tidak disukai :_________
Pola minum - Jumlah :_________
- Jenis minuman :____cc/24 j
- Minuman yang disukai :_________
- Minuman yang tidak disukai :_________
Kelainan / keluhan lain : _____________________________
2. Eliminasi
Buang air kecil Menetes Retensi Incontinensia Lancar
Mandiri Frekuensi _____x / hr. Warna
Dibantu
Buang air besar Obstipasi Konstipasi Dibantu Mandiri

Lembar Pengkajian kebidanan b2 Page 4

 Frekeuensi____x / hr Warna Konsistensi
Kelainan / keluhan lain :______________________________
3. Pola Aktivitas dan Istirahat
Olah raga : ____________________________________
Tidur: siang, ____Jam Malam_____Jam siang____jam malam,___jam
4. Pola Merawat Diri
Mandi : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Gosok gigi : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Cuci rambut : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Ganti pakaian : …… x / hari Tergantung Dibantu Mandiri
Kebersihan kuku Panjang Pendek Bersih Kotor
5. Pola Sistem Reproduksi dan Seksualitas
Haid Teratur Tidak teratur Siklus Lamanya
Nyeri, skala______________________________________________
Fasilitas Infretile _____Thn.
Subfertil_____Thn.
Fertile G_ P_ Ab_ hamil___mg/bln
E. Data Psiko Sosial
Komunikasi : Verbal Non verbal
Kemampuan bicara : Lancar Gugup Apasia
Bahasa yang dipakai sehari-hari : ______________________________________
Pasien tinggal dengan siapa : _________________________________________
Orang yang paling dekat dengan pasien :________________________________
Orang yang membantu pasien : _______________________________________
Apakah pasien mengerti tentang penyakitnya :
Bagaimana hubungan suami dan istri sebelum dan sesudah sakit :
1. Respon ibu atas kelahiran bayinya : ______________________________
2. Rencana ibu menyusunkan bayi Ada Tidak
Kapan :_______ sampai :___________
3. Pengetahuan ibu tentang menyusui / makanan bayi.
Manfaat ASI Ya Tidak
Perawatan payudara Ya Tidak
Makanan bayi Ya Tidak
4. Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi : __________________________
5. Rencana ibu menggunakan alat KB Ada Tidak ada
Kapan : __________alat : Pil IUD Suntik Kondom
Yang lain
Tanggapan suami Setuju Tidak setuju
F. Data Spiritual
Melaksanakan ibadah Selalu Kadang-kadang Tak pernah
Persepsi terhadap sehat / sakit : _____________________________________
G. Data Penunjang
Diagnosa medik : ________________________________________________
Pemeriksaan diagnosis :
Laboratorium darah ____________________________________________
Laboratorium urine_____________________________________________
RO__________________________________________________________
Pemeriksaan lain ______________________________________________
Therapy medik __________________________________________________
H. Masalah Keperawatan
1.
2.
3.
I. Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
Perawat / Bidan yang mengkaji
Nama terang:(…………………………….)

Lembar Pengkajian kebidanan b2 Page 5