Agama: Agama:
Pendidikan: Pendidikan:
Pekerjaan: Pekerjaan:
Suku/Bangsa: Suku/Bangsa:
Alamat: Alamat:
Keluhan Utama:
Riwayat Sakit dan Kesehatan
Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Lain-lain:
Menarche: Siklus:
Menstruasi
Banyaknya: Lama:
Riwayat
HPHT: Dismenorhea:
Usia Kehamilan: Taksiran Partus:
Lain-lain:
G....P.................
Usia
Hamil Jenis BB/ Usia anak KB/ Jenis/
kehamila Penolong Penyulit
ke- persalinan PB saat ini Lama
Riwayat Obstetri
Keterangan:
Genogram
Keadaan umum: _________________________ Kesadaran: ____________________
Berat badan: ___________ kg ; Tinggi badan: __________________ cm
Observasi
Tanda Vital: TD: ______mmHg ; Nadi: _____ x/mnt ; Suhu: ___0C ; RR: ___x/mnt
CRT: ____________________ ; Akral: ________________ ; GCS: _____________
Lain-lain:
Rambut:
Mata: konjungtiva ___________; Sklera ______________ ; Pupil ______________
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: _________________
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: ________________________________________
Kepala dan leher
Seksual
Kebersihan Diri
Koping
Ibadah
Konsep diri
Kontrasepsi:
Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):
Perilaku Kesehatan
Pengetahuan dan
Merokok:
Obat-obatan/Jamu:
Lain-lain:
Masalah keperawatan:
Surabaya,…………………….
Ners,
FORMAT ANALISA DATA
( )
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
1.
2.
3.
4.
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN