FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

ANTE NATAL CARE (ANC)
___________________________________________________________________________
No Reg :
R.Pemeriksaan :
Tgl Pemeriksaan :
Nama Mahasiswa :
Diagnosa Medis :
I. BIODATA
1. Pasien 2. Identitas penanggung jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Latar belakang kunjungan :

2. Riwayat kesehatan keluarga:

3. Penyakit terdahulu yang mempengaruhu kehamilan:

4. Penyakit yang sedang dialami klien:

5. Riwayat Haid:
a. Haid Terakhir (HT) :
b. Siklus Haid:
c. Lamanya:
d. Banyaknya:
e. Masalah:
6. Riwayat Kontrasepsi
a. Type :
b. Kapan menggunakan :
c. Tujuan:
d. Masalah
e. Kapan berhenti :
f. Alasan berhenti :
g. Rencana KB yang akan digunakan:

7. Riwayat Kehamilan Terdahulu :

a. Gravid : Partus: Abortus:
b. Jumlah anak yang hidup : laki-laki __ orang ; perempuan __ orang
c. Interval kelahiran:
d. Yang menolong kelahiran yang lalu :
e. Dimana melahirkan:
f. Komplikasi yang terjadi pada waktu kehamilan yang lalu (√) :
o Hypertensi
o Pendarahan antepartum
o Infeksi saluran kemih
o Pendarahan antepartum
o Oedema
o Persalinan permature
o Pre-eklamsi
o Hyperemesis gravidarum
o Eklamsi
o Lain-lain

g. Komplikasi waktu persalinan dan kelahiran yang lalu :

h. Masalah pada waktu masa nifas:
i. Masalah pada bayi yang dilahirkan :

8. Riwayat pengobatan/merokok/alcohol:

9. Masalah yang dirasakan klien/keluhan-keluhan:

10. Pola kegiatan sehari-hari:

 11. Data psikologis :

III. PEMERIKSAAN FISIK (Inspeksi/Palpasi/Perkusi/Auskultasi)

KU :
BB sebelum hamil:__ kg; BB sekarang : __ kg;TB cm, LLA: __ cm
Tekanan darah :__ mmHg
Nadi : __ kali/menit
Mata : Inspeksi
Palpasi
Leher : Inspeksi
Palpasi
Dada : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Edema :

Pemeriksaan Abdomen : Tinggi fundus =

Taksiran Kehamilan =
Auskultasi =
Palpasi LI :
LII :
LII :
LIV :
Striae ; (+) / (-); Alba : (+) / (-)

Pemeriksaan panggul : DS :__cm

DK :__cm

DP :__cm

B :__cm

LP :__cm
 Ichtisar pemeriksaan :

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Lab. Urin :