FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat Praktek :

Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
No Rekam Medis :
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Bahasa yang dimengerti :
Agama :
Nama Ayah/Ibu/Wali :
Pendidikan Ayah/Ibu/Wali :
Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali :
Alamat/No Telp :
Diagnosa Medis :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Pre Natal
Saat hamil : Ibu merokok : (ya/tidak)
Ibu minum minuman keras : (ya/tidak)

b. Intra dan Post Natal

Intranatal
Lama persalinan :

Saat persalinan : Premature/ matur / serotinus

Komplikasi persalinan :

Cara Melahirkan : Pervaginam normal ( )

Dengan vakum ekstraksi ( )
Operasi caesar ( )
Lainnya :

Tempat melahirkan : Rumah sakit ( )

Rumah bersalin ( )
Rumah ( )
Lainnya :
 Postnatal
Usaha nafas : Dengan bantuan ( )
Tanpa bantuan ( )
Kebutuhan resusitasi :

Apgar skor :

Bayi langsung menangis : ya/tidak

Obat-obatan yang diberikan setelah melahirkan :

Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( )

Narkosis : Ada ( ) Tidak ( )
Keluarnya urin/BAB : Ada ( ) Tidak ( )

Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna :

c. Penyakit yang pernah diderita :

d. Hospitalisasi :

e. Operasi :

f. Injuri/kecelakaan :

g. Imunisasi :

h. Pengobatan :
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN

VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (GUNAKAN FORMAT DDST II DAN

LAMPIRKAN)
a. Sosial

b. Motorik Halus

c. Bahasa

d. Motorik kasar

VII. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh :

b. Pembawaan secara umum :

 c. Hubungan dengan anggota keluarga :

d. Hubungan dengan teman sebaya :

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :

b. Lingkungan rumah :

c. Penyakit keluarga :

d. Genogram :
IX. POLA KESEHATAN
a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan

b. Nutrisi (makanan dan cairan)

c. Aktivitas

d. Tidur dan istirahat

e. Eliminasi

f. Pola hubungan
 g. Koping

h. Kognitif dan persepsi

i. Konsep diri

j. Seksual

k. Nilai

X. PEMERIKSAAN FISIK (INSPEKSI-AUSKULTASI)

a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
TD : mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit
BB : Kg TB : Cm Suhu Tubuh : C

LLA : Cm LK : Cm LP : Cm
b. Kulit

c. Kepala

d. Mata

e. Telinga

f. Hidung

g. Mulut

h. Leher

i. Dada

j. Paru-paru

k. Jantung
 l. Abdomen

m. Genetalia

n. Ekstremitas

o. Neurologi

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapi,
dll)
XIV. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH/PROBLEM
XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional TTD
TGL Dx Hasil
XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
Jam Dx
XVIII. EVALUASI
Hari/ No Evaluasi TTD
TGL Dx