ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

KEPERAWATAN ANAK
STIKES WIRA MEDIKA BALI

Nama mahasiswa :
NIM :
Tempat praktek :
Tgl pengkajian :
Tgl praktek :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Umur :
No. Register :
Diagnose Medis :
Tgl MRS :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ayah :
Alamat/No. Telp :
Agama :

II. KELUHAN UTAMA

.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
 Jumlah kunjungan/ANC :...............................kali
 Tempat :...............................dokter/bidan/lainnya
 Penkes yang diperoleh :..............................
 HPHT :..............................
 Kenaikan BB selama hamil :..............................kg
 Komplikasi kehamilan :...............................
 Komplikasi obat :..............................
 Obat-obatan yang didapat :..............................
 Riwayat hospitalisasi :.............................
 Golongan darah Ibu : A/B/AB/O
 Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
Lainnya:.....................................................
 B. Natal
 Awal persalinan :
 Lama persalinan :
 Saat persalinan : premature/mature/serotinus
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan :
 Cara melahirkan :
( ) pervaginam normal ( ) SC
( ) Vakum ekstasion ( ) Lainnya :.........................
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya:...........................
 Penolong persalinan :

C. Post Natal
 Usaha nafas
( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi :
Jenis dan lamanya :
APGAR Skor :
 Bayi langsung menagis : ya/tidak
 Tangisan bayi : kuat/lemah/lainnya
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus
 Interaksi orang tua dan bayi :
 Trauma lahir : ( ) ada ( ) tidak
 Narcosis : ( ) ada ( ) tidak
 Keluarnya urine/BAB : ( ) ada ( ) tidak

V. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

VI. RIWAYAT SOSIAL
A. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi

B. Hubungan orang tua dengan bayi

Menyentuh : Ibu [ ] Bapak [ ]
Memeluk : Ibu [ ] Bapak [ ]
Berbicara : Ibu [ ] Bapak [ ]
Berkunjung : Ibu [ ] Bapak [ ]
Kontak mata : Ibu [ ] Bapak [ ]

C. Anak yang lain

Anak ke- Jenis Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi
Kelamin

D. Lingkungan rumah

E. Problem sosial yang penting

( ) Kurangnya system pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang memadai
( ) keuangan, penghasilan/bulan : Rp. ...................
Lain-lain, sebutkan............

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnose medis
B. Tindakan operasi
C. Status nutrisi dan cairan
Sebelum sakit :

Selama sakit :

D. Obat-obatan
Nama Obat Dosis Rute Indikasi

E. Aktivitas
Sebelum sakit :

Selama sakit :

F. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

 G. Hasil laboratorium

H. Pemeriksaan penunjang

I. Lain-lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
1. Kesadaran :
2. Tanda-tanda vital :
3. Antopometri :
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan
2. Panjang badan
3. Lingkar kepala
4. Lingkar dada
5. Lingkar lengan atas
6. Lingkar perut

4. Reflex
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
( ) Lain-lain, sebutkan.............

5. Tonus/aktvitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis

6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris

7. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi

8. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
9. Thorax
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal

10. Paru-paru
a. Suara nafas
( ) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi nafas
( ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( ) Spontan, jumlah :.................x/menit
( ) sungkup/boxhead, jumlah:..................x/menit
( ) Ventilasi assisted CAP

11. Jantung
a. ( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah :.............x/menit
( ) Murmur ( ) Lain-lain, sebutkan............................................
b. Waktu pengisian kapiler :
Batang tubuh .......................
Ekstremitas..........................
c. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

12. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Liver : ( ) kurang dari 2cm ( ) lebih dari 2cm
c. Umbilicus
( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase

13. Ekstremitas
a. ( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) Tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris

14. Genital
( ) Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Ambivalen

15. Anus
( ) Paten ( ) Imperforata

16. Spina
( ) Normal ( ) Abnormal
 17. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash/kemerahan
c. ( ) Tanda lahir

18. Suhu
a. lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator ( ) Suhu ruang
( ) Boks Terbuka
b. Suhu Kulit

IX. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

( ) Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim ( ) Gordon
( ) Schaeffer ( ) Hoffman ( ) Tromner

X. INFORMASI LAIN
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
XII. ANALISA DATA
SIGN & SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
DS :

DO :
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

No. No. Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/TTD
DX Kriteria Hasil
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tgl No. Implementasi Respon Nama/TTD
Jam DX
DS :

DO :
XVI. EVALUASI
No Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi Nama/Paraf
Jam
DS :

DO :