Format Pengkajian Keperawatan Bayi

Nama mahasiswa

: Tempat praktek/ujian :

Tanggal pengkajian :

I. IDENTITAS
Identitas Bayi
Nama : ...................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................
TTL/Usia : ...................................................................................
Tgl Masuk RS : ...................................................................................
Diagnosa Medis : ...................................................................................
II. Identitias Orangtua/Penanggung Jawab
Nama ayah/ibu :......................................................................................
Pekerjaan ayah/ibu : ....................................................................................
Pendidikan ayah/ibu :......................................................................................
Agama :.....................................................................................
 Alarnat / no telf. :........................................................................................
Suku/Bangsa : .....................................................................................
III. KELUHAN UTAMA
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
Jumlah kunjungan :
Periksa di bidan/dokter :
Penkes yang didapat :
HPHT :
Kenaikan BB selama hamil :

Komplikasi kehamilan :

Komplikasi obat :

Obat-obatan yang didapat :

Riwayat hospitalisasi :

Golongan darah ibu :

Pemeriksaan kehamilan/skreening maternal

( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV

( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV

( ) Lain-lain, sebutkan:

B. Natal

Awal persalinan :

Lama persalinan :

Komplikasi persalinan :

Terapi yang diberikan :

Cara melahirkan

( ) pervaginam ( ) caesar ( ) lain-lain

Tempat melahirkan
( ) rumah ( ) rumah bersalin ( ) Rumah Sakit

C. Postnatal
 Usaha bernafas :( ) dengan bantuan ( ) spontan

Kebutuhan resusitasi :

........................................................................................................................

Obat-obatan yang diberikan saat lahir:

........................................................................................................................

Interaksi bayi dengan orangtua :( ) ada ( ) tidak ada

Trauma lahir :( ) ada ( ) tidak ada

Keluarnya urin/ BAB :( ) ada ( ) tidak ada

Respon fisiologis yang bermakna

........................................................................................................................

V. RIWAYAT KELUARGA ( Disertai genogram)

Penyakit yang pemah atau sedang diderita oleh keluarga, baik yang berhubungan dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita klien. Gambar Genogram dengan ketentuan
yang berlaku (simbol dan 3 generasi)
Genogram ( 3 generasi):

: klien
: perempuan

: laki-laki
: garis perkawinan

--------- : serumah

: meninggal : garis keturunan

VII. RIWAYAT SOSIAL

Sistim pendukung yang dapat dihubungi : .........................................................

Hubungan orangtua dan bayi ( apakah ayah dan ibu menyentuh, kontak makata, memeluk,
berbicara, berkunjung, diskripsikan) ........................................................

Anak yang lain

Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

 Lingkungan rumah

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Masalah sosial yang penting

( ) kurangnya sistim dukungan

sosial ( ) perbedaan bahasa

( ) riwayat penyalah gunaan zat adiktif

( ) lingkungan rumah yang kurang

memadai ( ) masalah keuangan, sebutkan

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :

2. Tindakan operasi :

3. Obat-obatan :

4. Tindakan keperawatan :

5. Hasil laboratorium :

6. Hasil Rontgen :

7. Data tambahan :

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Petunjuk pengisian:

1. Isilah data dengan menuliskan hasil temuan.

2. Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan
abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
Keadaan Umum :
Kesadaran : ( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolen ( ) delirium ( )
stupor ( ) koma
Tanda Vital : Nadi : Suhu:
 RR : TD : -
Ukuran Saat Lahir Saat ini
Berat Badan
Panjang Badan
Lingkar Kepala
Lingkar dada
Lingkar perut
LILA

1. Reflek
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2. Tonus/ Aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
5. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut :
c. Liver : ( ) Kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
 7. Toraks
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas : ( ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan
kiri ( ) Bersih ( ) Ronkhi ( ) Crackles ( ) Wheezing
b. Bunyi napas
( ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( ) Spontan Jumlah : x/menit
( ) Sungkup/boxhead Jumlah : liter/menit
( ) Ventilasi assisted Continous Positive Airway Pressure (CPAP)
9. Jantung
() Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) : x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan……………….
10. Ekstremitas
( ) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
( ) Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus :
12. Genital :
13. Anus :
14. Spina :
15. Kulit :
16. Suhu :
a. Suhu lingkungan/inkubator :
b. Suhu kulit :

IX. TERAPI

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Ringkasan dari hasil anamnesa yang telah dilakukan

X. ANALISA DATA (minimal 5 masalah keperawatan dengan menyertakan diagnosa

untuk area perawatan anak seperti pengasuhan, gangguan tumbuh kembang, dll. )
 Tanggal/jam Data Klien Masalah Penyebab
DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

(minimal 5 diagnosa keperawatan)

1. .............................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................

3. ...........................................................................................................................................

XII. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari, Diagnosa Tujuan dan Intervensi dan Implementasi Evaluasi
tanggal Keperawatan kriteria hasil Rasional* dan respon (SOAP)***
(DO/DS)**

Lembar ini digunakan untuk perdiagnosa keperawatan.

*Tuliskan rasional dibawah rencana tindakan yang dilakukan (rujuk referensi terkait untuk
membuat rasional) dan tuliskan nama dan tanda tangan mahasiswa yang membuat rencana
tindakan
** Tuliskan jam dan tanggal untuk setiap aktivitas implementasi keperawatan dan cantumkan
nama dan ttd mahasiswa yang melakukan tindakan.
*** Evaluasi SOAP dilakukan pershift dengan mengkaji pasien kembali berdasarkan item
pada kriteria hasil yang ditetapkan dalam tujuan. Berikan nama dan ttd mhs yang
mengevaluasi. Evaluasi SOAP ini digunakan untuk operan per shift.
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK DI RUMAH SAKIT
Nama mahasiswa : ..............................................................................................................
NIM : ……………………………………………………………………….
Tempat praktek/ujian : ……………………………………………………………………….
Tanggal pengkajian : ……………………………………………………………………….
=================================================================
I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama :..............................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .............................................................................................
Usia : ..............................................................................................
Pendidikan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Diagnosa Medis : …………………………………………………………….
Tgl masuk rumah sakit :……………………………………………………………..

B. Orangtua/ Penanggung Jawab

Nama ayah/ibu : ..............................................................................................
Umur ayah/ibu : ..............................................................................................
Pekerjaan ayah/ibu : ..............................................................................................
Pendidikan ayah/ibu : ...............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Alarnat : ...............................................................................................
Suku/Bangsa : ..............................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama saat
dikaji
…………………………………………………………………………………………………
Keluhan tambahan
…………………………………………………………………………………………………

11
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Munculnya keluhan
Jelaskan munculnya keluhan yang meliputi tanggal keluhan muncul, apakah keluhan muncul
tiba-tiba, faktor presipitasi dan predisposisi yang berupa perubahan emosional, kelelahan,
kehamilan, lingkungan, toksin, allergen, infeksi.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………................
2. Karakteristik
Kaji karakteristik keluhan (kualitas, kuantitas, konsistensi); lokasi dan radiasi misalkan
pada nyeri; intensitas (sering atau tidak), beratnya; waktu (terusmenerus, intermitten, durasi
setiap kalinya), hal meningkatkan dan mengurangi keluhan); gejala lain yang berhubungan.
……………………………………………………………………………………………
3. Masalah yang muncul sejak keluhan timbul
Kaji insiden (serangan mendadak tunggal, mendadak berulang, kejadian sehari-hari,
kejadian periodik); Perkembangan (membaik, memburuk,tidak berubah), efek dari
pengobatan.
……………………………………………………………………………………………
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal
Kaji keluhan saat hamil, kesehatan saat hamil,tempat ANC dimana, nutrisi, bayi
fullterm/premature/postmature, Pengkajian ini dilakukan pada anak yang masih kecil.
Semakin muda usia anak, pengkajian ini diperlukan.
…………………………………………………………………………………………
2. Natal
Kaji tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan
…………………………………………………………………………………………
3. Postnatal
Kaji kondisi kesehatan, skor APGAR, BBL, PBL, anomali kongenital.
…………………………………………………………………………………………
4. Penyakit waktu kecil
Kaji gejala dan penanganannya.
…………………………………………………………………………………………
5. Pernah dirawat di RS
Kaji penyakit yang diderita, respon anak dan orangtua
…………………………………………………………………………………………

12
 6. Obat-obatan yang digunakan
Kaji apakah pernah, atau sedang digunakan nama, dosis, waktu, durasi dan alasan
menggunakannya.
…………………………………………………………………………………………
7. Alergi
Kaji apakah pernah menderita Asma, Eczema, reaksi yang tidak biasa terhadap
makanan,binatang, obat,tanaman, makanan,atau produk rumah tangga.
…………………………………………………………………………………………
8. Kecelakaan
Kaji jenis kecelakaan yang pernah dialami pasien, akibat dan penanganannya
…………………………………………………………………………………………
9. Immunisasi:
Kaji immunisasi yang pernah didapat, usia pada waktu mendapatkannya dan reaksi
immunisasi.
…………………………………………………………………………………………

V. RIWAYAT KELUARGA (Disertai genogram 3 generasi)

Kaji penyakit yang pernah diderita oleh keluarga,baik yang berhubungan dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang diderita pasien. Gambar genogram dengan ketentuan dan symbol yang
berlaku.
Keterangan=

= perempuan = pasien

= laki-laki = garis perkawinan

-------- = tinggal serumah = garis keturunan

= meninggal

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh dan alasannya

13
.........................................................................................................................................………….……
…………………………………………………………………………………………………
Anak yang lain
Jenis Kelamin Umur Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

2. Pembawaan secara umum

Kaji apakah pasien periang, pendiam, pemalu, dan kebiasaan lainnya seperti menghisap jari,
membawa gombal, ngompol, dll.
…………………………………………………………………………………………………
4. Lingkungan rumah
Kaitannya dengan kebersihan, ancaman keselamatan, ventilasi, posisi dan letak barang-
barang.
……………………………………………………………………………………………
VII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL: MENURUT GORDON
Catatan: pilihkan pertanyaan yang sesuai untuk kasus yang dikelola (artinya panduan yang
tertulis di setiap item berikut tidak harus ditanyakan pada kasus yang dikelola apabila
dirasakan tidak tepat). Kajilah pola fungsional sebelum dan selama anak sakit untuk
mengidentifikasi adanya perubahan pola fungsional pasien dan keluarga.
1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kaji status kesehatan anak sejak lahir, pemeriksaan kesehatan secara rutin,imunisasi,
penyakit yang menyebabkan anak absen dari sekolah, tindakan/praktek yang berkaitan
untuk pencegahan sakit (pakaian, menukar popok, dll), apakah orangtua merokok dll,
apakah merokok di dekat anak, apakah mainan bayi aman, bagaimana keamanan
berkendaraan. Kaji praktek keamanan yang dilakukan orangtua seperti produk rumah
tangga, menyimpan obat-obatan, dll.
Sebelum Sakit:

14
 …………………………………………………………………………………………
Selama Sakit:
…………………………………………………………………………………………
2. Nutrisi- Pola Metabolik
2.1. Anak
Kaji pemberian AS1 / PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan menghisap (bagi yang
masih bayi), selera makan, makanan tidak disukai/disukai, makanan selama 24 jam,
makanan tambahan, vitamin, kebiasaan makan, alat makan yang digunakan, berat badan
lahir, Berat badan saat ini, masalah kulit.
2.1.1. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………
2.1.2. Selama Sakit
……………………………………………………………………………………
2.2. Orang tua
Kaji status nutrisi orang tua/keluarga, adalah permasalahan terkait nutrisi.
3. Pola eliminasi
3.1. Anak
Kaji pola defekasi (gambarkan frekuensi, kesulitan, kebiasaan,ada darah atau tidak),
menggant pakaian dalam dan diaper bayi. Pola eliminasi urin digambarkan (berapa kali
popok basah, perkiraan jumlah, kekuatan keluarnya urin,bau dan warna).
3.1.1. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………
3.1.2. Selama Sakit
…………………………………………………………………………………………
3.2. Orangtua
Kaji pola eliminasi dan permasalahan yang ada.
…………………………………………………………………………………………
4. Aktivitas- Pola Latihan
4.1 Anak
Kaji kebersihan rutin (pakaian, dll), aktivitas sehari-hari ( menghabiskan hari-hari di rumah,
bermain, tipe mainan yang digunakan, teman bermain, penampilan anak saat bermain,dlI),
tingkat aktivitas anak/bayi secara umum, persepsi anak terhadap kekuatan (kuat atau lemah),
kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toileting, berpakaian, dll).
4.1.1. Sebelum Sakit

15
 ………………………………………………………………………………………………
4.1.2. Selama Sakit
………………………………………………………………………………………………
4.2. Orangtua
Kaji aktivitas/pola, pemeliharaan anak, pemeliharaan rumah.
………………………………………………………………………………………………
Pola Istirahat -Tidur
Kaji pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam, dll, perubahan pola istirahat, mimpi buruk,
nokturia, posisi tubuh, gerakan tubuh.
5.1. Anak
5.1.1. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………………
5.1.2. Selama Sakit
…………………………………………………………………………………………………
5.2. Orangtua
Kaji pola tidur di keluarga dan permasalahannya.
......................................................................................................................................................
6. Pola Kognitif –Persepsi
6.1. Anak
Kaji respon anak secara umum; respon berbicara, suara,objek, sentuhan; Apakah anak mengikuti
objek dengan matanya; merespon untuk meraih mainan; vocal suara, polabicara, kata-kata,
kalimat; gunakan stimulasi: berbicara, mainan; kemampuan anak untuk mengatakan
nama,waktu,alamat, nomor telepon; kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan lapar,
haus, nyeri, tidak nyaman
6.1.1. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
6.1.2. Selama Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
6.2. Orangtua
Kaji apakah ada masalah penglihatan, pendengaran,sentuhan; kesulitan membuat keputusan,
judgements.
…………………………………………………………………………………………………..
7. Persepsi Diri - Pola Konsep Diri
7.1. Anak

16
Kaji status mood anak (iritabilitas), pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, apakah
anak banyak teman, persepsi diri (apakah anak merasa dirinya anak baik atau susah menjadi
anak baik, persepsi terhadap waktu), kesepian, ketakutan.
7.1.1. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
7.1.2. Selama Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
7.2. Orangtua
…………………………………………………………………………………………………..
8. Pola Peran-Hubungan
8.1. Anak
Kaji struktur keluarga, masalah/stressor keluarga, interaksi antara anggota keluarga dan anak,
respon anak/bayi terhadap perpisahan, apakah anak tergantung, pola bermain, apakah anak
mengalami tempertantrum, masalah disiplin dan penyesuaian di sekolah.
8.1.1. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
8.1.2. Selama Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
8.2. Orangtua
Kaji peran ikatan orangtua dengan anak, kepuasan berperan sebagai orangtua, pekerjaan, social,
hubungan perkawinan.
…………………………………………………………………………………………………..
9. Seksualitas
9.1. Anak
Kaji perasaan anak sebagai seorang laki-laki/perempuan (untuk identifikasi jika ada
ketidakpuasan dengan gender yang dimiliki), pertanyaan sekitar seksualitas, dan bagaimana
respon orangtua menghadapi keingintahuan seksualitas pada anak.
9.1.1. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
9.1.2. Selama Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
9.2. Orangtua
Kaji riwayat reproduksi orangtua jika memungkin, adakah permasalahan seksualitas.

17
…………………………………………………………………………………………………..
10. Koping - Pola Toleransi Stres
10.1. Anak
Kaji penyebab stres pada anak, tingkat stres, toleransi, pola mengatasi masalah, support system.
10.1.1. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
10.1.2. Selama Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
10.2. Orangtua
Kaji pola koping dan penyelesaian masalah dari orangtua.
…………………………………………………………………………………………………..
11. Nilai - Pola Keyakinan
11.1. Anak
Kaji perkembangan moral anak (lihat teori Kohlberg, dll), pemilihan perilaku, komitmen,
keyakinan anak tentang kesehatan, keyakinan agama.
11.1.1. Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
11.1.2. Selama Sakit
…………………………………………………………………………………………………..
11.2. Orangtua
Kaji nilai dalam diri orangtua/ spirituality, semangat untuk masa depan,keyakinan akan sembuh,
dampak penyakit dan tujuan hidup.
…………………………………………………………………………………………………..
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kaji kesadaran, postur tubuh (kurus/gemuk), kelemahan
…………………………………………………………………………………………
2. Tanda vital
…………………………………………………………………………………………
3. TB/BB (persentil)
…………………………………………………………………………………………
4. Kepala termasuk lingkar kepala
………………………………………………………………………………………….
5. Mata

18
 …………………………………………………………………………………………
6. Hidung
………………………………………………………………………………………….
7. Mulut
…………………………………………………………………………………………..
8. Telinga
…………………………………………………………………………………………
9. Leher dan tengkuk:
…………………………………………………………………………………………
10. Dada
 Jantung
Inspeksi……………………………………………………………………………
Palpasi……………………………………………………………………………..
Perkusi……………………………………………………………………………
Auskultasi…………………………………………………………………………
 Paru-paru:
 Inspeksi…………………………………………………………………………
 Palpasi…………………………………………………………………………..
 Perkusi…………………………………………………………………………..
 Auskultasi………………………………………………………………………
Hasil pengamatan lainnya di dada pasien:
………………………………………………………………………………………….
11. Perut:
Inspeksi……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Auskultasi…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Palpasi……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Perkusi……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Hasil pengamatan lainnya dibagian perut
………………………………………………………………………………………..
12. Punggung

19
 ………………………………………………………………………………………..
13. Genitalia
…………………………………………………………………………………………
14. Ekstremitas
…………………………………………………………………………………………
15. Kulit
…………………………………………………………………………………………

X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Gunakan Denver II untuk mengkaji perkembangan anak usia 0-6 tahun.
1. Kemandirian dalam bergaul

……………………………………………………………………………………………

2. Motorik halus:

……………………………………………………………………………………………

3. Kognitif dan bahasa:

...............................................................................................................................................

4. Motorik kasar:

……………………………………………………………………………………………

Kesimpulan pemeriksaan perkembangan anak:

……………………………………………………………………………………………

Bagi anak usia 6 tahun, maka dinyatakan tumbuh kembang secara umum sebagai berikut:
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini

……………………………………………………………………………………………

b. Pertumbuhan gigi :

Kaji usia saat gigi tumbuh, jumlah, masalah pertumbuhan gigi

…………………………………………………………………………………………....

c. Usia saat memulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama

…………………………………………………………………………………………….

20
d. Perkembangan sekolah, lancar, apakah ada masalah:

……………………………………………………………………………………………

e. Interaksi dengan kelompok dan orang dewasa

……………………………………………………………………………………………

f. Partisipasi dengan kegiatan organisasi (Forum kesenian, OR, dll):

……………………………………………………………………………………………

XI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INl

1. Diagnosa medis
……………………………………………………………………………………………
Tindakan operasi
……………………………………………………………………………………………
2. Obat-obatan
Terapi Jumlah Rute Fungsi obat
pemberian pemberian

Tgl

3. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

……………………………………………………………………………………………
4. Hasil laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal Kesimpulan (ada
peningkatan atau
penurunan

21
 dibandikan nilai
normal)

5. Hasil Rontgen (sertakan tanggal dan hasil serta kesimpulan)

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Data tambahan
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
XII. INFORMASI LAIN
Informasi tentang pengasuhan anak atau riwayat kekerasan pada anak
…………………………………………………………………………………………………
XIII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Ringkasan dari hasil pengkajian yang telah dilakukan:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
XIII. ANALISA DATA (minimal 5 masalah keperawatan)

No Hari/tanggal Data Klien Masalah Penyebab

1 DS:

DO:

XIV. PRIORITAS MASALAH (minimal 5 diagnosa keperawatan)

1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………..
4…………………………………………………………………………………………………

5…………………………………………………………………………………………………

22
 XV. FORMAT REASESSMENT/ PENGKAJIAN ULANG

Format pengkajian ulang adalah format untuk mengkaji kondisi pasien sebelum mahasiswa
memulai shift baru dan dimulai pada hari kedua praktek klinik. Tujuannya adalah untuk
memastikan diagnose keperawatan yang diangkat pada hari sebelumnya sudah teratasi atau
masih ada,

No Hari/tanggal/jam Format Reassessment (SOAP)

XVI. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari, Diagnosa Tujuan dan Intervensi dan Implementasi Evaluasi

tanggal Keperawatan kriteria hasil Rasional* dan respon (SOAP)***
(DO/DS)**

Lembar ini digunakan untuk perdiagnosa keperawatan.

*Tuliskan rasional dibawah rencana tindakan yang dilakukan (rujuk referensi terkait untuk membuat rasional) dan
tuliskan nama dan tanda tangan mahasiswa yang membuat rencana tindakan
** Tuliskan jam dan tanggal untuk setiap aktivitas implementasi keperawatan dan cantumkan nama dan ttd
mahasiswa yang melakukan tindakan.
*** Evaluasi SOAP dilakukan pershift dengan mengkaji pasien kembali berdasarkan item pada kriteria hasil yang
ditetapkan dalam tujuan. Berikan nama dan ttd mhs yang mengevaluasi. Evaluasi SOAP ini digunakan untuk
operan per shift

23
24