FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

AKPER BINA INSANI SAKTI

NAMA MAHASISWA :syafa’atul khairiah

NIM :20201014401046
RUANGAN :anak
**********************************************************************************
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir / usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk :
8. Diagnosa medis :
9. No. MR :
10. Tanggal Pengkajian :

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :

2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
 C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Status kesehatan

II. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
P: ............................................................................................................................................
Q:..............................................................................................................................................
R:..............................................................................................................................................
S:..............................................................................................................................................
T:..............................................................................................................................................

B. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Untuk Anak Usia di Bawah 5 Tahun
a. Prenatal
1) Pemeriksaan kehamilan :.........kali
2) Keluhan selama hamil
a) Perdarahan :......................................................................
......
b) Hiperemesis gravidarum
:............................................................................
c) Penyakit yang pernah dialami
:............................................................................
d) Perawatan selama hamil
:............................................................................
3) Riwayat terkena sinar (radiasi)
:............................................................................
4) Riwayat pengobatan
:............................................................................
5) Kenikan BB selama hamil
: ...........................................................................
6) Imunisasi TT :.........kali
7) Golongan darah : Ibu......... Ayah........
 b. Intranatal
1) Tempat melahirkan : RS (...), Klinik Bersalin (...), di rumah (...)
2) Jenis persalinan : Normal/ spontan (...), Forceps (...), vakum (...),
Ceasar (...)
3) Penolong persalinan : Dokter (...), Bidan (...), Perawat (...), Dukun (...)
4) Cara untuk memudahkan persalinan : Drips (...), obat perangsang (...)
5) Komplikasi saat melahirkan : Perdarahan (...), lainnya:..............
c. Postnatal
1) Kondisi Bayi :
BB lahir :………...Gram PB :......…… Cm
Apakah anak mengalami: penyakit Kuning (...) Kebiruan (...) Kemerahan…….,
masalah menyusui (...), lainnya:..........

2. Untuk Semua Usia

1) Penyakit yang pernah dialami :
Batuk (…) Demam (…) Diare(…) Kejang(…) Lain-lain:……..
2) Kecelakaan yang pernah dialami :
Jatuh(…) Tenggelam (…) Lalu lintas(…) Keracunan(...) lainnya:.....
3) Pengobatan :
Dioperasi (…),  dirawat di RS (…)
4) Riwayat Alergi :
Makanan :................
Obat-obatan :................
zat/substansi kimia : ................
Lainnnya : ……...........
5) Konsumsi obat-obatan bebas :.................
6) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Lambat (…) Sama(...)
Cepat(...)
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
IV. RIWAYAT IMUNISASI
Jenis Reaksi setelah
No Waktu Pemberian Keterangan
Immunisasi pemberian
Lengkap/
1.
BCG tidak lengkap/ belum
lengkap *
Lengkap/
2.
DPT (I,II,III) tidak lengkap/
belum lengkap *
Lengkap/
3.
Polio (I,II,III,IV) tidak lengkap/
belum lengkap *
Lengkap/
4.
Campak tidak lengkap/
belum lengkap *
Lengkap/
5.
Hepatitis tidak lengkap/
belum lengkap *
Ket: * (coret yang tidak perlu)
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
A. Pertumbuhan Fisik
1. BB sekarang:
2. TB sekarang:
3. Pertumbuhan gigi:
Usia waktu tumbuh gigi pertama :
Usia waktu tanggal gigi pertama :

B. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak dalam perkembangan (bulan/ tahun)
1. Mengangkat kepala :
2. Tengkurap :
3. Duduk :
4. Merangkak :
5. Berdiri :
6. Berjalan :
Kemampuan anak saat ini
Motorik halus :
Motorik kasar :
Bahasa :
Psikososial :
Kognitif :

VI. RIWAYAT NUTRISI

A. ASI
1. Partama kali anak mendapatkan ASI
:................................................................................................................................
2. Cara pemberian :saat anak menangis (...), terjadwal (...)
3. Lama pemberian : ..............(bulan/tahun)

B. Susu Formula
1. Alasan pemberian
:......................................................................................................
2. Jumlah pemberian
:......................................................................................................
3. Cara pemberian : Dengan tabung dot (...), sendok (...),
lainnya:.............................

C. Pemberian Nutrisi
Pemberian makanan tambahan anak dimulai pada usia:
Sebelum usia 6 bulan (...) Di atas usia 6 bulan (...)
VII. RIWAYAT SOSIAL
a. Pengasuh anak : Orangtua (...), Pengasuh (...),
lainnya:.......................................................
b. Hubungan anak dengan anggota keluarga:
Harmonis (...), tidak harmonis (...), berjauhan (...)
c. Hubungan dengan teman sebaya : baik (...), tidak baik (...)
d. Lingkungan rumah
Ada polusi udara/ air/ tanah/suara (...), resiko kecelakaaan lalu lintas(...), penggunaan air
bersih(...),
lainnya:.........................................................................................................................

VIII. RIWAYAT SPIRITUAL

a. Support system dalam
keluarga:.........................................................................................................................
b. Kegiatan
keagamaan:.....................................................................................................................

IX. REAKSI HOSPITALISASI

a. Reaksi orangtua/ orang terdekat dengan pasien selama sakit:
Cemas (...), takut (...), kooperatif dengan perawat (...), tidak kooperatif dengan perawat
(...), biasa saja (...),
lainnya:.................................................................................................................
b. Sumber stressor pada orang tua/ orang
terdekat:...............................................................................................................
c. Reaksi anak selama di rawat di RS:
Cemas (...), takut (...), kooperatif dengan perawat (...), tidak kooperatif dengan perawat
(...), biasa saja (...), protes
(...),lainnya:.................................................................................................
d. Sumber stressor pada
anak:...........................................................................................................
e. Reaksi saudara kandung selama pasien dirawat di RS:
Marah (...), cemburu (...), benci (...), biasa saja (...),
lainnya.........................................................
X. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Menu makan
2. Frekwensi makan/hari
3. Makanan yang disukai
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola
makan
6. Jumlah/ porsi makan
yang dihabiskan
 B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1.    Jenis minuman

2.    Frekwensi minum/hari

3.    Kebutuhan cairan

4.    Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
BAK
1. Frekwensi / hari
2. Warna
3. Bau
4.   Kesulitan dalam BAK

BAB
1. Frekuensi / hari
2. Warna
3. Konsistensi
4. Masalah dalam BAB

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
Siang :
Malam :
2. Lama Tidur/hari
Siang :
Malam :
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Frekuensi mandi / hari
2. Frekuensi cuci rambut
3. Keadaan kuku
4. Gosok gigi
    a. Frekwensi/ hari
    b. waktu
 F. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadual harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Baik (...), Sedang (...), Lemah (...)

2. Tanda-tanda Vital
Suhu : Nadi: RR: TD:

3. Antropometri
Tinggi Badan :
Berat Badan :
LILA :
Lingkar Kepala :
Lingkar Dada :

4. Pemeriksaan Fisik Head to toe

a. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala :
Ubun-ubun :
Kulit kepala :
Warna rambut :
Kerontokan rambut :
Distribusi rambut :

b. Wajah
Inspeksi
Ekspresi wajah :
Kesimetrisan nasolabial :

c. Mata
Posisi mata : (...) Simetris kiri-kanan (...)Asimetris
Palpebra : (...) Edema (...) Ptosis (...) Lagopthalmus
Konjungtiva : (...) merah muda (...) Anemis (...) perdarahan
Sklera : (...) Ikterik (...) Anikterik
Pupil : (...) Isokor (...) Anisokor (...) Midriasis (...) Miosis
(...) Refleks terhadap cahaya
Kornea : (...) Bening (...) Keruh/ berkabut (...) Perdarahan
Iris : (...) Bulat dan bening (...) Bintik putih/ bintik Brushfield)
 Ketajaman penglihatan :
Tes buta warna :
Fungsi penglihatan : (...) Normal (...) Diplopia
Bola Mata : (...) Exophthalmus (…)Enopthalmus

d. Hidung
Pernafasan cuping hidung : (...) Ada (...) Tidak ada
Keadaan mukosa hidung : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Lubang hidung : (...) Bersih (...) Kotor
(...) Terpasang selang oksigen (...) Terpasang
NGT
Posisi septum : (...) Di tengah (...) Tidak di tengah
Sinus : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Perdarahan pada hidung : (...) Ada (...) Tidak ada
Sekret : (...) Tidak ada (...) Jernih (...) Purulen

e. Mulut
Kedaan mukosa bibir : (...) Lembab (...) Kering (...) Sianosis
Rongga Mulut : (...) Bersih (...) Kotor (...) Bau/ halitosis
Lidah : (...)Bersih (...) Kotor (...) Hiperemik
Gigi : (...) Karang gigi (...) Karies
Palatum : (...)Normal (...) Palatoskizis
Gusi : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Tonsil : (...) T0 (...)T1 (...) T2 (...) T3 (...) T4
Uvula : (...) Berada di tengah (...) Tidak berada di tengah
Suara : (...) Baik (...) Serak (...) Tidak ada suara

f. Telinga
Tinitus : (...) Ada (...) Tidak ada
Pemakaian alat bantu : (...) Ada (...) Tidak ada
Fungsi pendengaran : (...) Normal (...) Kurang (...) Tuli
Cairan dari Telinga : (...) Tida ada (...) Darah (...) Pus
Serumen : (...) Ada (...) Tidak ada

Inspeksi
Posisi telinga : (...) Simetris (...) Asimetris
Keadaan liang telinga : (...) Bersih (...) Kotor (...)
Meradang

Palpasi
Mastoid : (...) Tidak nyeri (...) Nyeri tekan
g. Leher
Palpasi
Kelenjar tiroid : (...) Tidak teraba (...) Teraba
(...) Membesar (...) Nyeri tekan
Kelenjar getah bening : (...) Tidak membesar (...) pembesaran KGB
Distensi vena jugularis : (...) Tidak ada (...) Ada
Posisi trakea : (...) Anatomis (...) Lateralisasi

h. Dada
Inspeksi
Frekuensi nafas : .........kali/ menit
Pergerakan dada : (...) Simetris (...) Asimetris
Retraksi : (...) Ada (...) Tidak ada
Pola pernafasan : (...) Eupnea (...) Dispnea (...) Hiperpnea
(...) Bradipnea (...) Chaynestokes
(...)Ataksis/ Biots (…) Takipnea
Bentuk dada : (...) Normal (...)Pigeon chest
(...) Flail Chest
(...) Funnel chest (...) Barrel Chest
Irama nafas : (...) Teratur (...) Tidak teratur

Palpasi
Premitus taktil : (...) Teraba (...) Tidak teraba
(...) getaran sama kiri dan kanan
(...)getaran tidak sama kiri dan kanan
Perkusi
Resonansi :
Timpani :
Pekak :
Auskultasi
Normal:
Vesikuler :
Bronkovesikuler :
Bronkotubular/ bronchial :

Abnormal:
Rales :
Ronchi :
Wheezing :
Pleural friction rub :

i. Punggung
Inspeksi
Perubahan bentuk tulang vertebrata :
(...) Normal (...) Skoliosis (...) Lordosis (...) Kifosis
 Palpasi
Fremitus taktil :(...) Teraba (...) Tidak teraba
(...) getaran sama kiri dan kanan
(...) getaran tidak sama kiri dan kanan

j. Jantung
Palpasi
Nadi :
Irama :
Nadi karotis :

Inspeksi
Pulsasi aorta :

Perkusi
Nyeri dada :
Batas jantung :

Auskultasi
Bunyi jantung normal :

Bunyi jantung tambahan: (...)mur-mur

(...) Gallop
k. Abdomen
Inspeksi
Warna dan keadaan Kulit abdomen :
Keadaan umbilikus :
Ascites :
Pelebaran vena :
Pembesaran abdomen :
Auskultasi
Bising usus : ........kali / menit

Perkusi
Flatness :
Timphani :
Palpasi
Nyeri tekan/ nyeri lepas:
Tonus otot :
Turgor :
Titik Mc Burney :
Massa abdomen :
Distensi kandung kemih :
 l. Genitourinaria
Kebersihan :
Keadaan meatus uretra :
Keadaan anus :
Pemasangan kateter :

m. Ekstremitas atas dan bawah

Kekuatan otot : ..............
Mobilitas sendi : (...) Baik (...) Kaku
Mobilitas : (...) Mandiri (...) Pakai alat bantu/ dibantu (...)
Immobilitas
Bentuk kaki : (...) Normal (...) Genu varum (...) Genu valkum (...) Clubfoot
Terpasang gips : (...) Ada (...) Tidak ada

n. Kulit dan kuku

Edema : (...) Tidak ada (...) Ada, jelaskan.....
Derajat Edema : (...)Derajat I (...) Derajat II
(...) Derajat III (...) Derajat IV
Lesi pada kulit : (...) Tidak ada (...) Ada, Jelaskan.....
Kelembaban kulit : (...) Lembab (...) Kering
Turgor kulit : (...) Baik (...) Tidak baik
Warna kulit : (...) Normal (...) Sianosis (...) Ikterik (...)
Kemerahan
Sikatrik : (...)Tidak Ada (...) Ada, Jelaskan.....
Reaksi alergi : (...) Tidak ada (...) Ada, Jelaskan.....
Tanda infeksi : (...) Tidak ada (...) Ada, jelaskan......
Tanda lahir : (...) Tidak ada (...) Ada,Jelaskan....
Clubbing finger : (...) Ada (...) Tidak ada
Capillary Refill Time : (...) < 3 detik (...) > 3 detik

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Hb
b. Leukosit
c. Ureum
d. Creatinin
e. Gas darah (pH, Pco2, Pao2)
f. Kadar elektrolit
g. Hematokrit
h. Glukosa
i. Dan lain-lain.
 2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen Photo
b. CT Scann
c. MRI
d. USG
e. Dan lain-lain

I. TERAPI/ PENGOBATAN
Efek Obat
No Nama obat Dosis Cara Pemberian
Efek Terapi Efek Samping
1.
2.
Dst

J. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

DO:

DS:

Dst

K. Priotas Masalah Keperawatan

1.
2.
Dst

L. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL/JAM DIAGNOSA KEP NOC NIC PARAF

 Definisi dx kep
 Batasan
karakteristik
 Faktor berhubungan

M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
  Tindakan keperawatan
Hasil Tindakan:
N. EVALUASI

NO HARI/TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI (S,O,A,P) PARAF

KEPERAWATAN
  Subjektif
 Objektif
 Analisis
 Planning