YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
Jl. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT–KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380 – 8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk :

Jam pengkajian :

Nama pengkajian :

Tempat :

LANGKAH 1 : PENGUMPULAN DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

2. Keluhan Utama :
………………………………………………………………..
3. Riwayat Kesehatan :
a. Dahulu
1. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Sekarang
1. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 2. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Keluarga
1. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

4. Riwayat Obstetri:
a. Riwayat Menstruasi
1. Menarche :
2. Siklus :
3. Lama :
4. Warna :
5. Jumlah :
6. Disminore :
7. HPHT :
8. HPL :

b. Riwayat Persalinan dan Kelahiran

1) Riwayat Persalinan :
 Indikasi :
 Tanggal :
 Pukul:
2) Jenis Kelamin :
 BB :
 PB :
 Keadaan Anak :
3) Proses Persalinan
a. Kala I :
b. Kala II :
c. Kala III :
d. Kalah IV :
e. Anesthesia yang digunkan :
4) Jumlah Perdarahan
a. Kala I :
b. Kala II :
 c. Kala III :
d. Kala IV :
e. Total :
5) Penyunting dan komplikasi
a. Tekanan darah tinggi :
b. Kejang :
c. Infeksi :
d. Lain-lain :

6) Tindakan/ pengobatan pada masa persalinan :

7) Buang air kecil :
8) Buang air besar :
5. Riwayat KB
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Perkawinan :
Jumlah Perkawinan :
Umur saat menikah :
Jumlah anak :

6. Pola Kehidupan ssehari-hari

a. Pola Nutrisi :

b. Pola Eliminasi :
c. Pola Istirahat :
d. Pola Personal Hygine :
e. Pola Aktivitas :
f. Pola Seksual :
g. Pola Beragama :
7. Data Sosial Budaya

8. Data Psiko – sosial

9. Data Sosial Eknomi

10. Pengambilan Keputusan

11. Pengetahuan ibu

a.
b.
c.
B. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan Umum
2. Keadaan Emosional
3. Kesadaran
4. Tanda vital

 TD :
 Suhu :
 Nadi :
 RR :
5. Status Present
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada :
Perut :
Genetalia :
Anus :
Ekstremitas :
6. Status Obsterti
a. Mamae/ payudara :
Pembesaran :
Pengeluaran :
b. Uterus
TFU
Kontraksi
Konsistensi
Posisi
c. Genetalia
PPV :
Warna :
Bau :
Jumlah :
Konsistensi:
 d. Perineum
e. Kandung Kemih
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah :
b. Urine :
c. Lain-lain :

LANGKAH II : INTERPRESTASI DATA

Dx :

Dasar :-

Masalah :

Dasar :

Kebutuhan :-

LANGKAH III : MENGANTISIPASI MASALAH/ DIAGNOSA POTENSIAL

LANGKAH IV : KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

LANGKAH V: PERENCANAAN

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………….

LANGKAH VI : PELAKSANAAN

1. ………………………………………………………………………………
 2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………….

LANGKAH VII : EVALUASI

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………….