ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
II. IDENTITAS PASIEN:
Identitas pasien Penanggung Jawab
No. Register : Hubungan dengan pasien :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Alamat : Alamat :
III. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG:
2. KELUHAN UTAMA:

3. RIWAYAT KESEHATAN:

Sekarang :

Yang lalu :

Keluarga :

4. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Haid:
Menarche : Nyeri Haid :
Siklus : Banyaknya :
Lama : Warna darah :
 b. Riwayat Kehamilan sekarang:
G ke , hamil mgg

HPHT : ANC :
HPL : Pemberian Fe:
Gerak janin : Tanda bahaya
TT : Kekhawatiran khusus:Minum
jamu/obat :.
c. Riwayat Kehamilan persalinan dan nifas yang lalu:

d. Riwayat anak yang lalu:

5. RIWAYAT PERKAWINAN

6. RIWAYAT KB:

7. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI:

Pola Nutrisi (Sebelum dan selama hamil ):

Pola Eliminasi (Sebelum dan selama hamil ) :

Pola aktivitas (Sebelum dan selama hamil ):

Pola istirahatdan tidur (Sebelum dan selama hamil ):

 Pola sexual (Sebelum dan selama hamil ):

Pola hygiene (Sebelum dan selama hamil ):

Pola hidup sehat (Sebelum dan selama hamil ):

Psiko, social,spiritual :

Tingkat Pengetahuan pasien:

III. DATA OBYEKTIF:

1. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum:
Keadaan umum : Tensi : mmHg
Kesadaran : Nadi : x/mnt
BB sebelum/selama : Suhu/T :
TB : RR :
LILA :

Status present
Kepala :

Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :

Ketiak :
Dada :
Perut :
 Lipat paha :
Vulva :
Ekstremitas :

Punggung :
Anus :
b. Status Obstetrik
1. Inspeksi:
Muka :
Mamae :

Abdomen :
Vulva :
2. Palpasi
Leoplod I :
Leoplod II :

Leoplod III :
Leoplod IV :

TFU :
TBJ :
3 . DJJ :

4. Reflek patella:
2. Pemeriksaan penunjang:

IV. ANALISA

V. PENATALAKSANAAN
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal:.......................
Jam :.......................
Tempat:.......................
II. IDENTITAS PASIEN
Nama ibu :................ Nama suami:...................
Umur:....................... Umur:.............................
Agama:..................... Agama:...........................
Pendidikan:............... Pendidikan:....................
Pekerjaan:................. Pekerjaan:.....................
Alamat:..................... Alamat:............................

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang:....................................................................
Keluhan utama:....................................................................

2. Tanda-tanda persalinan:
Kontraksi:..............................
Frekuensi:............................
Lokasi ketidak nyamanan:.......................
PPV:.........................................................
3. Riwayat kesehatan
Sekarang:....................................

Dahulu:........................................

Keluarga:.....................................

4. Riwayat obstetri:
a. Riwayat haid:
Menarche:......................
Siklus:.............................
 Lama:.............................
Banyak: ..........................
Dismenorhae:.............
b. Riwayat kehamilan persalinan yang lalu:

c. Riwayat perkawinan:

d. Riwayat KB:

e. Riwayat kehamilan sekarang:.....................................................

G P A HPHT:.........................
HPL:............................
ANC: x
TT:.............................
FE:.............................
Minum jamu / obat:.........
Gerak janin:....................
5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola nutrisi :

Pola Istirahat:

Pola aktifitas:

Pola eliminasi :
 Personal hygiene:

Psiko, sosial, culture

6. Tingkat Pengetahuan:

IV. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum:
Kesadaran:.........................
2. Tanda-tanda Vital:..................
TD .............................. mmhg
N ................................ x/menit
T .............................. oC
RR ............................... x/menit
3. Status present:..........................
Kepala :...................................

Muka :.................................
Mata :................................
Hidung :...................................
Mulut :.................................
Telinga :................................
Leher :...............................

Dada :...............................
Ketiak :................................
Abdomen :................................
Lipat paha :...............................
Vulva :...................................
Ekstremitas:............................

Punggung :...............................
Anus :..................................
4. Status Obstetrikus
Muka :...................................
Mamae :...................................

Abdomen :...............................
Vulva :.................................
5. Pemeriksaan Leopold:
Leopold I:..................................
Leopold II:.................................

Leopold III:................................
Leopold IV:...............................

TFU dengan Mc. Donald = ............................cm

TBJ= .........................gram
6. DJJ =........................
7. Reflek patella:kanan..../kiri......
8. Pemeriksaan dalam: tgl/jam:................................
Vulva/vagina:...............................................
Serviks:........................................................
Keadaan :.................................
Pembukaan :
Efficemen :..................................
Kulit ketuban :………………………………………
Presentasi :…………………………………………..
POD :…………………….
Penurunan kepala :
Molase :
9. Pemeriksaan penunjang:...................................
V. ANALISA

VI. PENATALAKSANAAN KALA I:

 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien: No. RM Ruang:
Umur: Tanggal:
Tanggal/Jam: Catatan Perkembangan Nama dan Paraf
(SOAP)
S=

O=

A=

P=
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
II. BIODATA
Penanggung Jawab :
Nama ibu : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Alamat : Alamat :
III. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang :
Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan
Dahulu :

Sekarang :

Keluarga :

3. Riwayat Perkawinan
Status nikah :
Usia nikah pertama :
Lama nikah :
4. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat menstruasi
Menarche :
 Lama :
Banyak :
Siklus :
Dismenorhea : ya / tidak
b. Riwayat Kehamilan/Persalinan
Yang lalu :
Penyulit Keadaan Anak
Jenis
Umur / Keadaan
No Abortus persali- Penolong Hidup Mati
kehamilan Komplik Nifas
nan
asi Umur JK BB Umur JK BB

Sekarang :
G…… P…… A……
Tempat persalinan :
Jenis persalinan :
Komplikasi persalinan :
Keadaan plasenta dan tali pusat : Lama
persalinan :
- Kala I :
- Kala II :
- Kala III :
- Kala IV :
Jumlah perdarahan :
- Kala I :
- Kala II :
- Kala III :
- Kala IV :
+
Total :
Keadaan bayi : Ditolong
oleh :
Jenis kelamin :
Tanggal/jam lahir :
BB = . . . . . . gram, PB = . . . . cm, LK = . . . . cm, LD = .........cm
APGAR score :

Kelainan bawaan :
 5. Riwayat KB :
Mulai memakai Berhenti/ganti metode
Jenis
No Oleh / Oleh /
kontrasepsi Tanggal Keluhan Lama Tanggal Keluhan Lama
Tempat Tempat

6. Pola Kebutuhan Dasar Sehari-hari

 Pola Nutrisi :

 Pola Eliminasi :
 Pola istirahat :
 Pola aktivitas :
 Pola sexual :
 Pola personal hygiene :
 Pola kebiasaan hidup sehat :

 Pola menyusui :

7. Psiko, sosial, spiritual, cultural

 Tanggapan ibu terhadap dirinya

 Tingkat pengetahuan ibu terhadap kondisinya

 Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi

 Ketaatan beribadah

 Koping

 Pengambil keputusan

 Lingkungan yang berpengaruh

 Ekonomi
IV. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum :
Kesadaran :
2. Tanda-tanda vital
TD :
Nadi :
RR :
T :
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :

Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :

Genetalia :
Anus :
4. Pemeriksaan Obstetri
 Muka
- Mata :
- Edema wajah :
 Payudara
- Pembesaran mammae :
- Areola mammae :
- Putting susu :
- ASI :
 Abdomen
- TFU :
- Bekas luka :
  Genetalia
- PPV :
- Jumlah : cc
- Jenis :
- Warna :
- Bau :
- Perinium :
 Ekstremitas :

5. Pemeriksaan Penunjang

V. ANALISA

VI. PENATALAKSANAAN
 NO.RM
RB/BPM Nama Pasien:Nama
Bidan:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal dan CATATAN PERKEMBANGAN
Nama dan Paraf
Jam (SOAP)
S=

O=

A =P=
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
II. IDENTITAS
a. Identitas bayi
Nama :……………….
Tanggal/Jam lahir :………...……..
Jenis Kelamin :………...……..
b. Identitas orang tua Nama
Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pelerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

III. DATA SUBYEKTIF

1. Riwayat kehamilan ibu
a. Umur kehamilan :…………………………………………
b. Riwayat penyakit dalam hamil :……………………

c. Kebiasaan selama hamil :

Merokok:……………….
Konsumsi alcohol:……………..
Jamu-jamuan, narkoba, maupun obat-obatan bebas:……………………..

d. Riwayat Natal :
Tanggal lahir :
BB ............................ gram
 PB ........................... cm
Jenis Kelamin : ……………
Tunggal/ Gemeli :…………
Lama persalinan kala I, kala II : …………………..
Komplikasi persalinan: ……………………………….
e. Riwayat Perinatal : Penilaian Apgar Score
Appearance Pulse Grimace Activity Respiratory Score
1 Menit

5 Menit ke-1
5 Menit ke-2
2. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi :
b. Pola eliminasi:

c. Pola Istirahat:
d. Pola aktifitas
IV. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign : N = ........................................... X/mnt
RR = ..........................................X/mnt
S = ................................... 0 C
Pengukuran antropometri :
BB.................................cm
PB ............................... cm
Lingkar Kepala ...........cm
Lingkar dada ...............cm
Lingkar lengan ............cm
2. Status Present
Kepala :

Mata :
Hidung :
 Mulut :

Telinga :
Leher :

Dada :
Pulmo /jantung :
Abdomen :
Genetalia :
Punggung :
Anus :
Ekstremitas :

Kulit :
Reflek :
Rooting refleks :

Sucking reflek :

Grasp reflek :

Moro reflek :

Tonic neck reflek :

Babinski reflek :

V. ANALISA

VI. PENATALAKSANAAN
 RB/BPM NO.RM
Nama Pasien:Nama
Bidan:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal dan CATATAN PERKEMBANGAN Nama dan
Jam (SOAP) Paraf
S=

O=

A =P=
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI

I. PENGKAJIAN
Tanggal :..................................
Waktu :..................................
Tempat :..................................

II. IDENTITAS
a. Identitas Bayi
Nama :..............................
Tanggal/Jam lahir :..............................
Jenis kelamin :..............................
b. Identitas Orang tua
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan Datang :.........................
Keluhan Utama :...........................

2. Riwayat Kesehatan:
Dahulu :.........................................

Sekarang :......................................

Keluarga:........................................

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas:

Dahulu:
 Sekarang:

4. Riwayat tumbang:
Pertumbuhan BB:…………………………..

Perkembangan anak:..........................

Kelainan bawaan:................................

5. Riwayat Imunisasi :

6. Pola kebiasaan sehari- hari:

Pola nutrisi:...............................................

Pola eliminasi:..........................................

Pola istirahat:...........................................

Pola aktifitas:..........................................

Personal hygiene:....................................

7. Pola Sosial Ekonomi:........................................

IV. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum:
Keadaan umum :
Kesadaran :
Vital signs: N = ...................x/mnt
RR = ..................... x/mnt
T = .................... x/mnt
2. Pengukuran antropometri:
BB : Lingkar kepala/ LK :
PB : LILA :
3. Status Present:
Kepala :...............................
Muka :...............................
Mata :...............................
Hidung:................................
Mulut :.............................

Telinga:...............................
Leher :.............................

Dada :............................
Pulmo/COR:.............................
Abdomen:................................
Genetalia:...............................
Punggung:..............................
Anus :..................................
Ekstremitas:...........................

Kulit :...............................

V. ANALISA
VI. PENATALAKSANAAN
 FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN

1. POKOK BAHASAN :

2. SUB POKOK BAHASAN :

3. WAKTU :
4. SASARAN :
5. HARI/TANGGAL :
6. TEMPAT :
7. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM :

8. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS :

9. METODE MEDIA :
10. KEGIATAN BELAJAR :
11. PERTANYAAN/EVALUASI :

12. SUMBER KEPUSTAKAAN :

13. LAMPIRAN MATERI :

 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
II. IDENTITAS PASIEN:
Identitas pasien Penanggung Jawab
No. Register : Hubungan dengan pasien :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Alamat : Alamat :
III. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG:
2. KELUHAN UTAMA:

3. RIWAYAT KESEHATAN:

Sekarang :

Yang lalu :

Keluarga :

4. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Haid:
Menarche : Nyeri Haid :
Siklus : Banyaknya :
Lama : Warna darah :
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS

I. PENGKAJIAN
Tanggal :.......................
Jam :.......................
Tempat :.......................
II. IDENTITAS PASIEN
Nama ibu :................ Nama suami:...................
Umur:....................... Umur:.............................
Agama:..................... Agama:...........................
Pendidikan:............... Pendidikan:....................
Pekerjaan:................. Pekerjaan:.....................
Alamat:..................... Alamat:............................

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang:....................................................................
Keluhan utama:....................................................................

2. Tanda-tanda persalinan:
Kontraksi:..............................
Frekuensi:............................
Lokasi ketidak nyamanan:.......................
PPV:.........................................................
3. Riwayat kesehatan
Sekarang:....................................

Dahulu:........................................

Keluarga:.....................................

4. Riwayat obstetri:
a. Riwayat haid:
Menarche:......................
Siklus:.............................
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS PATOLOGIS

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
II. BIODATA
Penanggung Jawab :
Nama ibu : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Alamat : Alamat :
III. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang :
Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan
Dahulu :

Sekarang :

Keluarga :

3. Riwayat Perkawinan
Status nikah :
Usia nikah pertama :
Lama nikah :
4. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat menstruasi
Menarche :
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS

I. PENGKAJIAN

Tanggal :
Waktu :
Tempat :
II. IDENTITAS
a. Identitas bayi
Nama :……………….
Tanggal/Jam lahir :………...……..
Jenis Kelamin :………...……..
b. Identitas orang tua

Nama Ibu : Nama suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pelerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

III. DATA SUBYEKTIF

1. Riwayat kehamilan ibu
a. Umur kehamilan :…………………………………………
b. Riwayat penyakit dalam hamil :……………………

c. Kebiasaan selama hamil :

Merokok:……………….
Konsumsi alcohol:……………..
Jamu-jamuan, narkoba, maupun obat-obatan bebas:……………………..

d. Riwayat Natal :
Tanggal lahir :
BB ............................ gram