1

LAMPIRAN

2
 LAMPIRAN

PERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Tanggal dan Jam pengkajian :

NPM : Ruangan / RS :
DATA UMUM KLIEN
Inisial klien : ( th) Nama suami : ( .th)
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :
Agama : Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal dan Jam MRS : ..
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Tempat Umur Jenis Keadaan Bayi Waktu
No Tgl/ Penolong Penyulit Usia Status
Persalinan kehamilan Persalinan Lahir: BB, PB, JK
Tahun Anak
H/M
1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama :

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

Riwayat Menstruasi :
Umur menarche:
3
Siklus : ..
Lama haid
Jumlah darah
Keluhan: .
Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT : Taksiran partus :
BB sebelum hamil : TD sebelum hamil :

Letak/Presentasi
TD BB / TB TFU DJJ Usia Gestasi Keluhan Data Lain
Janin

PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :

A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama .jam, frekuensi ..
Pola tidur saat ini :
Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak, lokasi .
Sifat ..; intensitas
Nutrisi
Asupan nutrisi :...............nafsu makan : baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : .
Masalah khusus: .
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK :
BAB : kebiasaan BAB :
Masalah khusus : .
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
4
 Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis

B. Konsep diri yaitu

• gambaran diri
• ideal diri
• Fungsi peran
C. Interdependend (kemandirian)..............................................................................
D. Budaya (kaitannya dengan kepercayaan dan adat yang berlaku di masyarakat pada ibu hamil
kaitannya dengan pantangan-pantangan)
............................................................................................................................. ...

PENGKAJIAN MENURUT OREM

1. Universal Self Care
a. Kebutuhan oksigen
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b. Kebutuhan Cairan
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
c. Kebutuhan Nutrisi
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
d. Kebutuhan Eliminasi
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
e. Interaksi Sosial
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
f. Istirahat dan Tidur
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
g. Konsep Diri
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2. Development Self Care

a. Penyakit Keturunan
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b. Persepsi terhadap penyakitnya
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5
 c. Pengetahuan Terhadap Penyakit
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

3. Health Deviation
a. Tindakan preventif yang dilakukan untuk mengatasi masalah
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b. Halangan untuk melakukan tindakan preventif
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G P A H , UK : .minggu
Keadaan umum : Kesadaran................BB / TB kg/cm Ukuran LiLa : ..cm
Tanda vital :
Tekanan darah mmHg. Nadi Suhu...............o C
Pernafasan......................x / menit
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus: .
Dada

Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus: .

6
 Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : . Cm Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri : punggung/bagian/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
penurunan kepala : sudah/belum

Leopold IV : bagian terendah masuk PAP/belum masuk PAP

Pigmentasi
Lineanigra
Striae
Fungsi pencernaan
Masalah khusus : .
Perineum dan Genital
Vagina : varises : ya / tidak
Kebutuhan : .
Keputihan : .
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid derajat lokasi
berapa lama nyeri : ya / tidak
Masalah khusus : .
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak, lokasi .
Varises : ya / tidak, lokasi .
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi .
Varises : ya / tidak, lokasi .
Reflek patela : + / - jika ada : +1 / +2 / +3
 Masalah khusus : .
Istirahat dan kenyamanan

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : .
Latihan / senam : .
Masalah khusus : .
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : .
Penerimaan terhadap kehamilan :
Masalah khusus : .
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :

Persiapan persalinan :
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikosumsi saat ini

Hasil Pemeriksaan Penunjang

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
.
.
.
 Perencanaan Kunjungan Rumah :
.
ANALISA DATA

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

PERENCANAAN
NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI
HASIL

PELAKSANAAN

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

EVALUASI
NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA S:
O:
A:
P:
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Tanggal pengkajian :

NPM : Ruangan / RS :

I. DATA UMUM
Inisial klien : ( th) Nama suami : ( .th)
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :
Agama : Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal dan Jam MRS : ..
Keluhan Utama: .

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB............................................cm / kg
2. BB sebelum hamil............................kg
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
4. Obat-obatan :
5. Alergi (obat/ makanan /bahan tertentu) :
6. Diet khusus :
7. Alat bantu yang digunakan
Gigi tiruan / kacamata / lensa kontak / alat dengar )*
8. Lain-lain, sebutkan :
9. Frekuensi BAK, masalah :
10. Frekuensi BAB, masalah :
11. Kebiasaan waktu tidur :

Riwayat Menstruasi :
 Umur menarche:
Siklus
Lama haid
Jumlah darah
Keluhan :

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya / tidak) :
2. Status obstetrik :G P A H , UK: minggu
3. HPHT : Taksiran partus
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Tempat Umur Jenis Keadaan Bayi Waktu
No Tgl/Th Penolong Penyulit Usia Status
Persalinan kehamilan Persalinan Lahir: BB, PB, JK
Anak
H/M
1.
2.
3.
4.
5.

4. Mengikuti kelas prenatal : (ya / tidak)

5. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :
6. Masalah kehamilan yang lalu :
7. Masalah kehamilan sekarang :
8. Riwayat KB : .
9. Rencana KB :
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi / pernafasan / manfaat ASI / cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB /
perawatan perineum / perawatan payudara, lain-lain : jelaskan

..
11. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orangtua )*
12. Masalah dalam persalinan yang lalu :

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran per vaginam) : tgl / jam ...
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)

3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin ..

4. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum pasien:,
Kesadaran
BB kg, TB ..cm
Tanda vital : TD mmHg. Nadi x / menit Suhu........oC
P...............x / menit
Kepala dan leher
(normal / tidak) ...
Jantung .
Paru-paru .
Payudara ..
Abdomen :
TFU:
TBJ: ..
DJJ
Kontraksi
Ekstremitas (edema / tidak)
Refleks
5. Pemeriksaan dalam (VT) pertama : jam oleh
Hasil
6. Ketuban (utuh / pecah), jika sudah pecah
Tgl / jam warna
7. Laboratorium :
8. Pemeriksaan Penunjang

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal Jam
2. Tanda-tanda vital : TD mmHg, Nadi x / menit, Suhu .oC, P............x / menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
4. Hasil pemeriksaan dalam (VT)
5. Kondisi perineum
6. Pengeluaran pervaginam
7. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya)
8. Denyut jantung janin (irama , frekuensi)
9. Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi)
PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :
Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Nutrisi
Eliminasi
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis

E. Konsep diri yaitu

• gambaran diri
• ideal diri
• Fungsi peran
F. Interdependend (kemandirian)..............................................................................
G. Budaya ( kaitannya dengan kepercayaan dan adat yang berlaku di masyarakat pada ibu
 bersalin)..........................................................................................................

PENGKAJIAN MENURUT OREM

1. Universal Self Care
a. Kebutuhan oksigen
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
b. Kebutuhan Cairan
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
c. Kebutuhan Nutrisi
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
d. Kebutuhan Eliminasi
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
e. Interaksi Sosial
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
f. Istirahat dan Tidur
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
g. Konsep Diri
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

2. Development Self Care

a. Penyakit Keturunan
........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. Persepsi terhadap penyakitnya
........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. Pengetahuan Terhadap Penyakit
........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

3. Health Deviation
a. Tindakan preventif yang dilakukan untuk mengatasi masalah
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
b. Halangan untuk melakukan tindakan preventif
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

II. KALA PERSALINAN

 PENGKAJIAN KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal jam
 2. Tanda dan gejala :
3. Tanda-tanda vital : TD mmHg, Nadi x / menit, Suhu .oC, P............x / menit
4. Lama kala I ..jam .menit
5. Keadaan psikososial
6. Kebutuhan khusus klien ..
7. Tindakan :
.
.
8. Pengobatan :
.
.
9. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal / Kontraksi Uterus DJJ Pengeluaran Ket.
jam

ANALISA DATA KALA I

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

KALA I

PERENCANAAN KALA I
NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI
HASIL
KALA I

PELAKSANAAN KALA I

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

KALA I

EVALUASI KALA I
NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA I S:
O:
A:
P:
  PENGKAJIAN KALA II
1. Kala II dimulai: tanggal jam
2. Tanda-tanda vital : TD mmHg, Nadi x / menit, Suhu .oC, P............x / menit
3. Lama kala II ..jam ..menit
4. Tanda dan gejala .
5. Jelaskan upaya meneran .
6. Keadaan psikososial
7. Kebutuhan khusus ..
8. Tindakan :

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam :
2. Nilai APGAR menit I . menit V
3. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat
4. Bonding ibu dan bayi
5. Tanda-tanda vital : TD mmHg, Nadi x / menit, Suhu .oC, P............x / menit
6. Pengobatan .

ANALISA DATA KALA II

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

KALA II

PERENCANAAN KALA II

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL
KALA II

PELAKSANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
KALA II
 EVALUASI KALA II
NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA II S:
O:
A:
P:

 PENGKAJIAN KALA III

1. Tanda dan gejala
2. Plasenta lahir jam ..
3. Cara lahir plasenta ..
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran cm x cm x.............cm
Panjang tali pusat.......................cm
Kelainan :
5. Perdarahan.......................ml
6. Keadaan psikososial
7. Kebutuhan khusus ..
8. Tindakan ..
9. Pengobatan ..

ANALISA DATA KALA III

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

KALA III
PERENCANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL
KALA III
 PELAKSANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

KALA III

EVALUASI KALA III

NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA III S:
O:
A:
P:

 PENGKAJIAN KALA IV
1. Mulai jam
2. Tanda-tanda vital : TD mmHg, Nadi x / menit, Suhu .oC, P............x / menit
3. Kontraksi uterus ..
4. Perdarahan .ml, karakteristik
5. Bonding ibu dan bayi ..
6. Tindakan .

 BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam
2. Jenis kelamin
3. Nilai APGAR
4. BB / PB / lingkar kepala bayi/lingkar dada/lila ...gram ..cm cm cm
5. Karakteristik khusus bayi (kelainan)
6. Kaput : suksedaneum / cephalhematom
7. Suhu.......................o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan mata : ..
10. Vit K bayi
 ANALISA DATA KALA IV

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

KALA IV

PERENCANAAN KALA IV

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL
KALA IV

PELAKSANAAN KALA IV

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

KALA IV

EVALUASI KALA IV

NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA IV S:
O:
A:
P:

FORMAT LAPORAN OBSERVASI PERSALINAN

 PENGKAJIAN KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal jam
2. Tanda dan gejala :
3. Tanda-tanda vital : TD mmHg, Nadi x / menit, Suhu .oC, P............x / menit
4. Lama kala I ..jam ..menit..................detik
5. Keadaan psikososial
6. Kebutuhan khusus klien ..
7. Tindakan :
.
.
8. Pengobatan :
.
.
9. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal / Kontraksi Uterus DJJ Ket.
jam

 PENGKAJIAN KALA II
1. Kala II dimulai: tanggal jam
2. Tanda-tanda vital : TD mmHg, Nadi x / menit, Suhu .oC, P............x / menit
3. Lama kala II ..jam ..menit..................detik
4. Tanda dan gejala .
5. Jelaskan upaya meneran .
6. Keadaan psikososial
7. Kebutuhan khusus ..
8. Tindakan :
 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam :
 2. Nilai APGAR menit I . menit V
3. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat
4. Bonding ibu dan bayi
5. Tanda-tanda vital : TD mmHg, Nadi x / menit, Suhu .oC, P............x / menit
Pengobatan .
Tabel pemantauan kala IV:
Jam Ke Waktu Tensi Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan
kemih
1

2
 PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Tanggal pengkajian :

NPM : Ruangan / RS :

DATA UMUM KLIEN

Inisial klien : ( th) Nama suami : ( .th)
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :
Agama : Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal dan Jam MRS : ..
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Tempat Umur Jenis Keadaan Bayi Waktu
No Tgl/Th Penolong Penyulit Usia Status
Persalinan kehamilan Persalinan Lahir: BB, PB, JK
Anak
H/M
1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

Riwayat Kehamilan Saat ini

1. Berapa kali periksa saat hamil
2. Masalah kehamilan

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EF, EV)
SC a/i .. Tgl / jam : .
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB / PB : .gram/ .cm A/S ..
3. Perdarahan..............................cc
4. Masalah dalam persalinan
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :

Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Nutrisi
Eliminasi
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis
H. Konsep diri yaitu
• gambaran diri
• ideal diri
• Fungsi peran
I. Interdependend (kemandirian)
J. Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap bayi : ..
Masalah khusus: .
K. Kemampuan menyusui : .
L. Sosial Budaya ( kepercayaan yang bertentang dengan kesehatan kaitannya dengan budaya yang
berlaku pada ibu nifas seperti pantangan-pantangan ).........................
..........................................................................................................................
 PENGKAJIAN MENURUT OREM
1. Universal Self Care
a. Kebutuhan oksigen
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Kebutuhan Cairan
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
c. Kebutuhan Nutrisi
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
d. Kebutuhan Eliminasi
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
e. Interaksi Sosial
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
f. Istirahat dan Tidur
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
g. Konsep Diri
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2. Development Self Care

a. Penyakit Keturunan
.............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Persepsi terhadap penyakitnya
.............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
c. Pengetahuan Terhadap Penyakit
.............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

3. Health Deviation
a. Tindakan preventif yang dilakukan untuk mengatasi masalah
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b. Halangan untuk melakukan tindakan preventif
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Model Konsep Asuhan Keperawatan yang digunakan, disesuaikan dengan kasus yang
ditemukan diklinik

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : NH .P ..A.....Bayi rawat gabung : ya / tidak
Jika tidak alasan .
Keadaan umum Kesadaran
BB / TB : .. kg /............................cm
Tanda vital
Tekanan darah .mm Hg Nadi : x / menit Suhu .o C
Penafasan.......................x/ menit
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus :

Dada

Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus:
 Abdomen
Involusi Uterus : Fundus uterus ..kontraksi
Kondisi abdomen : Luka jahitan : ..benjolan/massa/tumor: ..

Kandung kemih
Diastasis rektus abdomis x cm
Fungsi pencernaan
Masalah khusus: .
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit .edema memar .ruptur hematom ..
Perineum : utuh / episiotomi/ruptur
Kondisi luka/jahitan perineum:
Tanda REEDA
R : kemarahan Ya / tidak
E : bengkak : ya/tidak

E : echimosis: Ya / tidak
D : discharge : Serum/pus/darah/ tidak ada
A : aproximate : Baik/tidak
Kebersihan
Lokia Jumlah
Jenis / warna
Bau
Hemorrhoid : derajat lokasi
Berapa lama......................nyeri : ya / tidak
Masalah khusus: ..
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi
Varises : ya / tidak, lokasi
Tanda Homan : + / -
Masalah khusus: .

Obat-obatan
 Hasil Pemeriksaan Penunjang

ANALISA DATA

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

PERENCANAAN

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL

PELAKSANAAN

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

EVALUASI
NO/HR/TGL DX EVALUASI
S:
O:
A:
P:
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Rumah Sakit :

Nama ayah – ibu : Tanggal pengkajian :
Alamat : Jam pengkajian : ...

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Tahun BB Jenis
No Sex Keadaan Bayi Komplikasi Ket
Kelahiran Lahir Persalinan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

STATUS GRAVIDA
G P A H Presentasi bayi ..
Pemeriksaan antenata : teratur / tidak teratur
Komplikasi antenatal :

RIWAYAT PERSALINAN
BB / TB ibu : kg/ .cm Persalinan di
Keadaan umum ibu ... Tanda vital .
Jenis persalinan..........................Proses persalinan :
Kala I......................jam
Indikasi : Kala II.......................menit
Komplikasi persalinan : ibu ..janin .
Lamanya ketuban pecah .Kondisi ketuban ..

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ..jam .sex ..
Kelahiran : tunggal / gemelli *)
TINDAKAN PADA BAYI :
Vit K, salep mata, imunisasi HB 0
SHK (Screening Hipotiroid Congenital) : Tgl.. Jam
 NILAI APGAR
Nilai
Tanda 0 1 2 Jumlah
Denyut jantung [ ] O Tidak ada [ ] O < 100 [ ] O > 100
Usaha napas [ ] O Tidak ada [ ] O Lambat [ ] O Menangis kuat
Tonus otot [ ] O Lumpuh [ ] O Ekstremitas fleksi [ ] O Gerakan aktif
sedikit
Iritabilitas refleks [ ] O Tidak bereaksi [ ] O Gerakan sedikit [ ] O Reaksi melawan
Warna [ ] O Biru / pucat [ ] O Tubuh kemerahan [ ] O Kemerahan
tangan dan kaki biru
Ket : [ ] penilaian menit ke-1 O penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi ..
Plasenta : Berat Tali pusat : panjang
Ukuran Jumlah pemb.darah .
Kelainan ..Kelainan .

PENGKAJIAN FISIK

Umur hari.............................jam
Berat badan.............................g Mulut o Simetris
Panjang badan.........................cm o Palatum mole
Suhu....................................... o C o Palatum durum
Lingkar kepala.........................cm o Gigi
Lingkar dada............................cm Hidung o Lubang hidung
Lingkar perut............................cm o Keluaran
o Pernapasan cuping
hidung
Leher o Pergerakan leher
KEPALA TUBUH
Bentuk o Bulat o Warna Pink
o Lain-lain o Pucat
Kepala o Molding o Sianosis
o Kaput o Kuning
o Cephalhematom
Ubun-ubun Besar .. Pergerakan o Aktif
Kecil .. o Kurang aktif
Sutura .
Posisi .
Mata Posisi Dada o Simetris
o Kotoran o Asimetris
o Perdarahan o Retraksi
o Seesaw
Telinga Posisi
Bentuk .
o Lubang telinga
o Keluaran
Jantung & o Normal STATUS NEUROLOGI
paru-paru o Ngorok
o Lain-lain
Bunyi napas .. Refleks o Tendon
Pernafasan......................x / menit (nilai o Moro
Denyut jantung................x / menit semua) o Rooting
o Mengisap
o Babinski
o Menggenggam
o Menangis
o Berjalan
o Tonus leher
Perut o Lembek NUTRISI o ASI
o Kembung Jenis o PASI
o Benjolan makanan o Lain-lain
Bising usus
x/menit
Lanugo ..
Vermix ..
Mekonium .
PUNGGUNG ELIMINASI
Keadaan o Simetris BAB pertama, tgl .jam ..
punggung o Asimetris BAK pertama, tgl .jam .
o Pilonidal dimple
Fleksibilitas tul. o Kelainan . TULANG
Punggung
Genitalia laki- o Normal Lingkaran kepala.....................cm
laki o Hypospadius dada.......................cm
o Epispadius perut......................cm
Testis
Perempuan DATA LAIN YANG MENUNJANG
Labia minora o Menonjol (Lab, psikososial, dll)
o Tertutup labia
mayor
Keluaran .
o Kelainan
Anus o Kelainan
EKSTREMITAS
Jari tangan o Kelainan
Jari kaki o Kelainan
Pergerakan o Tidak aktif KESIMPULAN
o Asimetris
o Tremor
o Rotasi paha
Nadi Brachial
Femoral
Garis telapak kaki ..
Posisi Kaki ..
Tangan .
* Bayi baru lahir yang dikaji berusia < 24 jam

ANALISA DATA

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

PERENCANAAN

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL

PELAKSANAAN

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

EVALUASI
NO/HR/TGL DX EVALUASI
S:
O:
A:
P:
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

A. IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nama Suami :
2. Umur : Umur :
3. Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
4. Agama : Pendidikan :
5. Pendidikan : Pekerjaan :
6. Pekerjaan : Alamat :
7. Alamat :
8. Status Perkawinan :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke Rumah Sakit :
2. Keluhan Utama saat ini :
3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap
4. Faktor yang memperberat : ( ) mendadak
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
6. Diagnosa Medik :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi :
1) Menarche :
2) Banyaknya :
3) HPHT :
4) Siklus : Teratur ( ) Tidak ( ) Lamanya :
5) Keluhan :

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

2. Riwayat Keluarga Berecana

a. Melakukan KB : ( ) ya ( ) tidak
b. Bila ya, jenis Kontrasepsi apa yang digunakan :
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
d. Masalah yang terjadi :

3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu :
b. Pengobatan yang didapatkan :
c. Riwayat penyakit keluarga :
a) Penyakit Diabetes Militus : ..
b) Penyakit Jantung :
c) Penyakit Hipertensi : ..
d) Penyakit Lainnya : .
4. Riwayat Lingkungan
a) Kebersihan :
b) Bahaya :
c) Lainnya, sebutkan :

5. Aspek Psikososial
a) Presepsi ibu tentang keluhan/ penyakit :
b) Aspek keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupa sehari hari,
bila ya bagaimana :
c) Harapan yang ibu inginkan :
d) Siapa orang yang terpenting bagi ibu :
e) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
f) Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1) Pola Nutrisi
a) Frekuensi Makan : x/hari
b) Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak ada nafsu makan,
Alasan :
c) Jenis makanan rumah :
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :

2) Pola Eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi...............kali
b) Warna :
c) Keluhan Saat BAK ........

2) BAB
a) Frekuensi : kali
b) Warna :
c) Bau :
d) Konsistensi :
e) Keluhan :

3) Pola Personal Hygiene

1) Mandi
a) Frekuensi............x/hari
b) Sabun : ( ) ya ( ) tidak

2) Oral Hygiene
a) Frekuensi...........x/hari
b) Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan

3) Cuci rambut
a) Frekuensi............x/hari
b) Shampo : ( ) ya ( ) tidak
4) Pola Istirahat dan Tidur
a) Lama tidur : jam/hari
b) Kebiasaan sebelum tidur :
c) Keluhan :

5) Pola Aktivitas dan Latihan

a) Kegiatan dalam pekerjaan........................Jam/hari
b) Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
c) Olahraga Jenis :
Frekuensi :
d) Kegiatan waktu luang :
e) Keluhan dalam aktivitas :

6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok :
b) Minuman keras :
c) Ketergantungan obat :

7. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum..............Kesadaran
b) Tekanan darah..................mmHg
c) Pernapasan.......x/mnt
d) Nadi..................x/mnt
e) Suhu...............°C
f) .Berat Badan : Kg
g) Tinggi Badan : cm
h) Kepala
Bentuk :
Keluhan :
i) Mata
Kelopak Mata :
Gerakan
mata :
Kongjungtiva :
Sclera :
Pupil : Akomodasi :
Lainnya, sebutkan :
j) Hidung
Reaksi alergi :
Sinus :
Lainnya, sebutkan :
k) Mulut dan
Tenggorokan Gigi :
Kesulitan menelan :
Lainnya, sebutkan :
l) Dada dan Axilla
Mammae : Aereola
mammae :
 Papila mammae :
Colostrum :
m) Pernapasan
Jalan napas :
Suara napas :
Menggunkan otot – otot pernapasan
: Lainnya, sebutkan :
n) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut
apical : Irama :
Kelainan bunyi jantung :
Sakit dada hilang Timbul :
Lainnya, sebutkan :
o) Abdomen
Mengecil :
Linea dan Strae :
Luka bekas operasi :
Kontraksi :
Lainnya, sebutkan :
p) Genitourinary
Perineum :
Vesika urinaria :
Lainnya, sebutkan :
q) Ekstremitas (Integumen /
Muskoloskeletal) Turgor kulit :
Warna kulit :
Kontraktur pada persendian ekstremitas :
Kesulitan dalam pergerakan :
Lainnya, sebutkan :

D. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium :
2. Pemeriksaan USG :
3. Radiologi :
4. Terapi yang didapat :
 FORMAT RESUME
KEPERAWATAN MATERNITAS

1. IDENTITAS
2. KELUHAN UTAMA
3. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
4. PENGKAJIAN (data focus)
a. DATA SUBJEKTIF
b. DATA OBJEKTIF
 PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
c. TERAPI
d. DIET
5. ANALISA DATA
6. PENENTUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
7. INTERVENSI
8. IMPLEMENTASI
9. EVALUASI