Lampiran 4 69

Format Asuhan Kebidanan

Persalinan
I. DATA DASAR
Pengkajian dilakukan pada hari ..... tanggal.....tahun....pukul....WIB
I.1 DATA SUBYEKTIF
1. BIODATA
Nama : Ny.. Nama Suami : Tn..
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Kawin : Kawin :
Umur Kawin : Umur Kawin :
Lama Kawin : Lama Kawin :
Alamat : Alamat :

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan hamil anak ke......, usia kehamilan .........
minggu. Merasakan .............................................................................

3. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : ............tahun
Siklus : ............hari
Lama : ............hari
Jumlah : ............koteks/hari
Konsistensi : encer/bergumpal
Warna : merah muda/merah tua/merah kehitaman
Dysminorhoe : pernah/tidak pernah/kadang-kadang
Flour albus : pernah/tidak pernah/kadang-kadang
HPHT :
HPL :
UK :

4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG

LALU
PERSALINAN NIFAS UMUR
SUAMI HAMIL
HIDUP / TEMPAT LAMA ANAK
KE KE L/P UK PENOLONG PENYULIT KELAINAN KB MENYUSUI
MATI PERSALINAN NIFAS SKG

5. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Alat KB yang pernah digunakan/terakhir digunakan ..........................
Lama.........................................keluhan................................................
 70

6. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

6.1 Ibu mengatakan hamil anak ke ...., usia kehamilan ....bulan,
pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan ....bulan,
selama hamil klien memeriksakan kehamilan di ....
(dokter/bidan/dukun), sebanyak ....kali.
6.2 Keluhan selama hamil :
TM I : .................................................................................
TM II : .................................................................................
TM III : .................................................................................
Imunisasi yang pernah didapat .....................................................
6.3 Vitamin/obat-obatan yang pernah didapat.....................................
6.4 HE yang pernah didapat................................................................

7. RIWAYAT KESEHATAN
7.1 Riwayat Kesehatan yang Lalu
Apakah pernah menderita penyakit menular?
Apakah pernah menderita penyakit menurun?
Apakah pernah menderita penyakit menahun?
Apakah pernah menderita infeksi virus?
Apakah mempunyai alergi terhadap makanan/minuman, obat-
obatan?
Apakah pernah mengalami kecelakaan/operasi?
7.2 Riwayat Kesehatan Suami/Keluarga
Apakah pernah menderita penyakit menular?
Apakah pernah menderita penyakit menurun?
Apakah pernah menderita penyakit menahun?
Apakah pernah menderita infeksi virus?
Apakah mempunyai alergi terhadap makanan/minuman, obat-
obatan?
Apakah pernah mengalami kecelakaan/operasi?
Apakah mempunyai keturunan kembar?

8. KEADAAN PSIKOSOSIAL BUDAYA

Ibu mengatakan kehamilan ini diharapkan/tidak?
Hubungan dengan suami, keluarga dan masyarakat?
Pantangan terhadap makanan/minuman?

9. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

9.1 Pola Nutrisi
Selama Hamil : Makan ...x/hari, menu ................................
Porsi....piring, minum.....x/hari, jenis...........
Selama Inpartu : Makan ...x/hari, menu .................................
Porsi....piring, minum.....x/hari, jenis...........
9.2 Pola Eliminasi
Sebelum Hamil : BAK .........x/hari, BAB ........x/hari,
keluhan .......................................................................................
Selama Inpartu : BAK .........x/hari, BAB ........x/hari,
keluhan ........................................................................................
 71

9.3 Pola Istirahat dan Tidur

Selama Hamil : Tidur siang .... jam, mulai jam .... - ... , Tidur
malam ..... jam, mulai jam ... - ...,
keluahan ........................................................
Selama Inpartu : Tidur siang .... jam, mulai jam .... - ... , Tidur
malam ..... jam, mulai jam ... - ...,
keluhan .......................................................
9.4 Pola Aktivitas
Selama Hamil :(aktivitas yang dilakukan sehari-hari selama
hamil)
Selama Inpartu : (aktivitas yang dilakukan selama inpartu)

9.5 Personal Hygiene

Selama Hamil : (mandi, gosok gigi, cuci rambut, ganti pakaian
dalam, ganti baju) ....x/hari
Selama Inpartu : (mandi, gosok gigi, cuci rambut, ganti pakaian
dalam, ganti baju) ....x/hari
9.6 Ketergantungan
Selama hamil atau nifas, klien pernah/tidak pernah
ketergantungan terhadap obat-obatan, minuman/makanan
tertentu

I.2 DATA OBYEKTIF

SECARA UMUM
Keadaan Umum : Baik/Cukup/Lemah
Kesadaran : Composmentis/somnolen
Postur Tubuh : Lordosis/Hiperlordosis
Cara berjalan : tegak/pincang
BB sebelum hamil : Kg
BB sekarang : Kg
TB : cm
LILA : cm

TANDA-TANDA VITAL
Tensi : mmHg
Suhu : °C
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi
a. Kepala : Kulit kepala bersih/ kotor, rambut lurus/
ikal, rontok/ tidak, ada ketombe /tidak,
benjolan terlihat/ tidak
 72

b. Muka : Simetris/ tidak, pucat/ tidak, oedema/ tidak,

cloasma gravidarum ada / tidak
c. Mata : Simetris/ tidak, konjungtiva anemis/ tidak,
ada gangguan penglihatan / tidak
d. Hidung : Simetris/ tidak, bersih/ tidak, ada secret/
tidak, ada ingus/tidak
e. Mulut dan gigi :Bibir simetris/ tidak, celosis/ tidak,
stomatitis/ tidak.
f. Lidah : glositis/ tidak
g. Gigi : bersih/ tidak, ada caries gigi/ tidak
h. Gusi : ada ginggivitis/ tidak
i. Telinga : Simetris/ tidak, bersih/ kotor, ada
serumen/ tidak
j. Leher : Ada bekas operasi/ tidak, ada pembesaran
kelenjar tiroid/ tidak, ada pembesaran
vena jugularis/ tidak
k. Payudara : Simetris/ tidak, papilla mamae bersih/
kotor, menonjol/ tidak, colostrum keluar/
belum, ada luka/ tidak, aerola mamae
bersih / tidak, hiperpigmentasi/ tidak
l. Aksila : Ada benjolan/ tidak
m. Abdomen : Pembesaran sesuai UK/ tidak, linea nigra
ada/ tidak, strie ada / tidak, ada luka bekas
operasi/ tidak
n. Genetalia : Vulva dan vagina bersih/ kotor, odema/
tidak, varices/ tidak, flour albus/ tidak,
blood slym ada/ tidak
o. Anus : Bersih/kotor, ada hemoroid/tidak
p. Ekstremitas atas : Simetris/ tidak, odema/ tidak, kuku bersih/
kotor, ada gangguan pergerakan/tidak
q. Ekstremitas bawah : Simetris/tidak, odema/ tidak, kuku bersih/
kotor, ada gangguan pergerakan/ tidak

2. Palpasi
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid/ tidak, ada bendungan vena
jugularis/ tidak
Payudara : Ada benjolan/tidak, konsistensi......
Abdomen :
Leopold I : TFU ..........................
Leopold II : puka/puki
Leopold III : bagian terendah janin.....
Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk/belum
PAP
His........ DJJ +/-, frekuensi ...x/menit, teratur/tidak,

3. Perkusi
Refleks patella kanan dan kiri : +/+ atau -/-
PEMERIKSAAN DALAM
 73

Pembukaan ....cm, Effecement .....%, ketuban +/-,

posisi.....denominator....,Hodge I/II/III/IV

PEMERIKSAAN PANGGUL
1. Panggul Luar
Distansia spinarum : ....cm
Distansia kristarum : ....cm
Konjugata eksterna : ....cm
Lingkar panggul : ....cm
2. Panggul Dalam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium : HB ..................gr%
Proteinuria +/-
Pemeriksaan USG

KESIMPULAN:
G....P....UK..minggu,Hidup, Tunggal/ ganda,puka/ puki, Letak Kepala/
Bokong, Intrauteri, Jalan lahir normal (untuk ibu yang pernah partus
spontan/pada primi yang sudah dilakukan pemeriksaan panggul dalam dan
luar), Keadaan Ibu dan Janin baik, inpartu kala II dengan anemia ringan

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

DIAGNOSA/
NO. DATA DASAR MASALAH
1. DS :
Ny..G…P..A..UK…
Klien mengatakan hamil anak ke........, usia minggu
kehamilan ..........minggu. Merasakan .............

DO :

1. Keadaan umum, tanda-tanda vital

2. Palpasi:
Tfu ..............
3. His………..
4. DJJ ………..
5. Pengeluaran blood slem …..
6. Lingkaran bandl………
7. Pemeriksaan dalam…..
8. HPL tanggal…….
 74

9. Kadar Hb ..........g/dl
10.Golongan darah ….
11.Tafsiran berat badan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN PENANGANAN

SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI

V. INTERVENSI

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI
 75

Lampiran 5

LEMBAR OBSERVASI

TGL JAM DJJ HIS TD SUHU NADI RR KETERANGAN

1. VT :
Pembukaan ...cm,
Effecement ....%,
ketuban +/-,
denominator.....,
molase +/-, Hodge
....
2. Penurunan
kepala .........

Fase aktif, data ini dimasukkan ke dalam partograf

76