PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KOTA BANGUN
Jln. Jend. Ahmad Yani Kode Pos.75561 Telp. 085175466996
Email : kotabangun.pkm@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Selaku Suami / istri / keluarga / klien telah mendapat penjelasan dan ikut menyetujui
terhadap tindakan dan atau pertolongan persalinan yang akan di berikan
meliputi :
- Pemeriksaan Dalam
- Amniotomi
- Episiotomi
- Penjahitan Perineum
- Manual Plasenta
- Pemasangan infus
- Rujuk
- Pemasangan Kateter

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO
TINDAKAN MEDIK yang akan di berikan

Kota Bangun,
Yang Memberi Pelayanan Klien Suami/ Keluarga

………………………… …………………….. ……………………………

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KOTA BANGUN
Jln. Jend. Ahmad Yani Kode Pos : 75561 Telp. 085175466996
Email : kotabangun.pkm@gmail.com
IDENTITAS PASIEN
No.RM :
No.Register :
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku : Suku :
Alamat : Alamat :
Tanggal Masuk PKM : Jam :

A. DATA SUBYEKTIF
1 . KELUHAN UTAMA :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
2 . RIWAYAT MENSTRUASI
Usia Menarche : th Lamanya haid : hari : Jumlah darah haid :

Disminore Pro menstruasi syndrom

Metrorrhagia Menorrhagia
Spooting Metromenorrhagia

3 . STATUS PERKAWINAN YA / TIDAK Kawin: kali lamanya: tahun

Kawin pertama usia: Tahun Dengan suami sekarang: tahun

4 . RIWAYAT HAMIL INI :

Hamil Muda : Mual/ Muntah/ Perdarahan
Hamil Tua : Pusing/ Sakit Kepala / Perdarahan
Gerakan janin Pertama :
Gerakan janin terakhir :
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan :
Obat/Jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi :
Keluhan BAK : Keluhan BAB :
5. RIWAYAT KEHAMILAN,PERSALINAN,DAN NIFAS YANG LALU :
G: P: A: Hidup :
Tgl Tempat Jenis Penolong Keadaan
No Umur Kehamilan Penyulit Anak JK/BB
Partus Partus Persalinan Persalinan Sekarang

6. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA/OPERASI

Pernah dirawat : Kapan : Dimana :
Pernah dioperasi : Kapan : Dimana :
7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(Ayah,Ibu,Adik,Paman,Bibi)yang pernah menderita sakit
Kanker Hipertensi Kelainan bawaan

DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa

TBC epilepsi Penyakit Hati

Alergi Hamil Kembar Lain-lain

8. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Respon Ibu dan keluarga terhadap keluarga:

Pengambilan keputusan dalam keluarga:

Tempat dan penolongan persalinan yang di inginkan :
9. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
Metode KB yang pernah dipakai : Lamanya :
Komplikasi KB :
10. RIWAYAT GINEKOLOGI :
Infertilitas Polip Kanker kandungan

Serviks Endometritis Operasi kandungan

Infeksi virus Perkosaan PMS

11. POLA MAKAN/MINUM/ELIMINASI/ISTIRAHAT/PSIKOSOSIAL
Pola makan : Kali/hari
Pola minum : cc/hari alkohol jamu kopi

Pola eliminasi : BAK : /hari Warna :

BAB : /hari Karakteristik :
BAK terakhir jam :
BAB terakhir jam :
Pola istirahat : jam/hari, Tidur terakhir jam :
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini:
Dukungan keluarga dari : Suami
Ortu Keluarga Mertua
Keluarga lain
B.DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
keadaan umum : TD : mmHG BB : kg TB:
Kesadaran : Nadi : x/mnt ◦c Pernafasan:
2. PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva pucat Sklera ikterik
Pandangan kabur adanya pemandangan dua
Rahang,gigi,gusi :
Leher :
Dada & Axila : tumor putting menonjol
mamae simetris kolostrum areola hiperpigmentasi
Ekstremitas atas dan bawah :
Varises wheezing Tungkai simetris/asimetris
System kardio : Dyspneu Tachypneu
Normal Batuk Sputum
Kiposis Batuk darah oedema refleks

3. PEMERIKSAAN KHUSUS :
a. Obstetrik :
Abdomen :
Inspeksi : Striae albicans Melebar luka bekas operasi
Striae livida Linea nigra Lain-lain
Pelebaran vena Linea alba Membesar dengan arah memanjang

Palpasi : TFU : cm Letak Punggung : Puka Puki

Presentasi : TBJ:
Auskultasi: DJJ: x/mnt Teratur / tidak teratur
His/kontraksi : /10 Teratur / tidak teratur
b. Gynekologi :
Ano Genital :
Inspeksi : Pengeluaran pervaginam :
Inspekulo : Vagina :
vagina toucher :
Kesan Panggul :
c. Nifas :
TFU : Kontraksi uterus :
Lochea : Luka jalan lahir :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah : HB: Leuco : Protein Urine :
CTG Janin: Ht :
HBSAG : Reaktif/ Non Reaktif HIV: Sifilis :
 cm
x/mnt

n arah memanjang

dak teratur
dak teratur