BAB III

ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI HOLISTIK KEHAMILAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
Nama Rumah Sakit Nomor RM :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
PENGKAJIAN ASUHAN Tanggal masuk dirawat :
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Tanggal Pengkajian :

Dokter yang merawat : Cara masuk :

BIDAN / Perawat primer : IRJ Unit Emergensi
Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin
A DATA SUBYEKTIF
. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
No Hp : No Hp :
1 KELUHAN UTAMA :
( ) Ketuban Pecah, Tanggal: :_____Pukul:_____Warna: Jernih /Keruh /Hijau/Bercampur
Darah/ Mekonium
( ) Perut Tidak Mulas, (-) perut mulas, Tanggal: : Pukul: WIB
( ) Badan Lemas Saat Pembukaan Hampir Lengkap
( ) Kehilangan Tenaga Saat Kepala Sudah Tampak Di Vulva
( ) His Hilang Saat Pembukaan Lengkap, Tanggal: :_____ Pukul:_____
( ) Plasenta Tidak Utuh/ Kotiledon Tidak Lengkap
( ) Perdarahan Banyak, Jumlahnya :_______Cc
( ) Ibu Tidak Sadar Setelah Bayi Dilahirkan
( ) Kejang
( ) Janin Terlilit Tali Pusat
( ) Bayi Sungsang
( ) Bayi Lintang
( ) Bahu Bayi Tersangkut
( ) Adanya Tanda-Tanda Bersalin Sebelum <37 Minggu
( ) Kontraksi Ada Tapi Persalinan Tidak Maju
( ) Ibu Tidak Bisa Mengedan
( ) Perineum Kaku
( ) Tali Pusar Menumbung Saat Kala I
( ) Mules Pada Kehamilan Muda
( ) Mules Pada Kehamilan Tua
( ) Sakit Pinggang
( ) Rasa Ingin Meneran
( ) Keluar Lendir Bercampur Darah Dari Kemaluan (Merah segar / Merah kehitaman / Merah
kecoklatan)

11
 ( ) Mual Muntah Saat Persalinan
2 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : tahun, lamanya haid hari, jumlah darah haid x ganti
pembalut/hari,
Teratur/Tidak Teratur, siklus haid : hari,
warna : (merah segar/coklat/flek hitam), Hari Ke 1: ...................., Hari Ke 2-5 : ....................,
Hari 6 : ....................Bau darah haid : Metalik /Busuk /Amis
Kelainan pada masa haid : Ada/Tidak
Dismenorea Spoting Menorragia Metrorhagia pre menstruasi
syndrome
HPHT : , TTP : Usia Kehamilan : Aterm / Tidak aterm
3 Riwayat perkawinan : kawin kali,
Pranikah (Pogram Catin) : Ya/Tidak
a. Riwayat Pernikahan sekarang
- Lama Pernikahan : ....................Tahun
- Jumlah anak : ....................Orang
- Jarak antara anak : ....................Tahun
- Usia anak terakhir : .................... Tahun
- Permasalahan terkait infertilitas : Ada/Tidak
*Jika ada Tuliskan..................
- Status kesehatan pasangan saat ini : Baik/Tidak
*Jika ada Tuliskan..................
- Adanya perilaku riwayat seksual beresiko : Ada/Tidak
*Jika ada Tuliskan..................
b. Riwayat Pernikahan sebelumnya :
- Lama Pernikahan : ....................Tahun
- Jumlah anak : ....................Orang
- Jarak antara anak : ....................Tahun
- Usia anak terakhir : .................... Tahun
- Permasalahan terkait infertilitas : Ada/Tidak
*Jika ada Tuliskan..................
- Status kesehatan pasangan saat ini : Baik/Tidak
*Jika ada Tuliskan..................
- Adanya perilaku riwayat seksual beresiko : Ada/Tidak
*Jika ada Tuliskan..................
- Status kesehatan pasangan sebelumnya :Sehat/tidak
*Jika ada Tuliskan kelainan pada status kesehatan...................
- Perilaku seksual beresiko :Ya/Tidak
*Jika Ya tuliskan perilaku seksual berisiko yang dialami..............
4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
G P A Hidup
N Tgl.Tahu Tempa Umur Jenis Penolong Penyulit Kondisi Keadaan
O n t Hami Persalina Persalina (Komplikasi Bayi/B Anak
Partus Partus l n n ) B Sekaran
g

2
5 Riwayat Hamil ini :
Hamil muda Mual Muntah Perdarahan Lain-lain: TT I(tanggal)
Hamil tua Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain : TT II(tanggal)
Keluhan-Keluhan pada :

12
 *Trimester 1 : ....................
*Trimester 2 : ....................
*Trimester 3 : ....................

Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita

- Penyakit Jantung : Ada/Tidak
- Penyakit Ginjal : Ada/Tidak
- Penyakit Asma : Ada/Tidak
- Penyakit TBC Paru : Ada/Tidak
- Penyakit Hepatitis : Ada/Tidak
- Penyakit Epilepsi : Ada/Tidak
*Jika ada sebutkan...........
6 Riwayat penyakit yang lalu/operasi
- Pernah dirawat dengan
diagnosa………………..Kapan……………………….Dimana……………………
- Pernah dioperasi dengan
diagnosa……………...Kapan………………………..Dimana…………………...
7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu,adik,paman,bibi)yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal Penyakit jiwa
Jantung
Kelainan bawaan Hamil kembar TBC Epilepsi Alergi,…….
dll……….
8 Riwayat Gynekologi
Infetilitas Infeksi virus PMS Cervisitis cronis endometriosis
Myoma
Polip servix Kanker kandungan/kanker rahim Operasi kandungan
Perkosaan
Masalah-masalah khusus:
- Kehamilan yang lalu : Ada/Tidak
Jika ada sebutkan.................... (Abortus, Pre Eklamsia, KEK, dsb)
- Persalinan yang lalu : Ada/Tidak
Jika ada sebutkan.................... (PPH, Retensio Plasenta, dsb)
- Nifas yang lalu : Ada/Tidak
Jika ada sebutkan.................... (Pospartum blus, Bendungan ASI, dsb)
9 Riwayat Keluarga berencana
Metode KB yang pernah dipakai : , Lama pemakaian : bulan/tahun
Komplikasi dari KB: Perdarahan PID / radang panggul dll……….
Alasan memakai/tidak memakai alat kontrasepsi: .......................
1 Pola Makan / minum / Eliminasi /istirahat /psikososial
0 Pola Makan :
*jenis makanan : ....................
*frekuensi makanan : .................... kali/hari ;
*pantangan makanan : ....................
*nafsu makan : ....................
Pola minum :...................gelas/hari
Alkohol Obat-obatan/ jamu Kopi
Pola Eliminasi : BAK: cc/hari: warna: ;BAK terakhir jam……keluhan:
….
BAB: kali/hari:karakteristik: ;BAB terakhir jam……keluhan:
….
Pola Istirahat: Tidur malam : jam/hari; tidur siang: jam/hari, Tidur terakhir jam…….
Psikososial :
Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : diterima/tidak

13
 Gangguan Kesehatan Jiwa : Ada/Tidak
Sosial support dari keluarga : ada/tidak Suami Orang tua Mertua Keluarga
lain………….
Perilaku yang beresiko
-Merokok : Ada/Tidak
-Minum minuman keras/alkohol : Ada/Tidak
-Mengkonsumsi obat terlarang : Ada/Tidak
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum ; kesadaran : keadaan emosional:
BB sebelum hamil: kg, BB setelah hamil: kg, pertambahan BB : kg,
Tinggi badan : cm, IMT: LILA: cm, Lingkar Perut: cm
0
Tekanan darah : mmHg, nadi: x/menit, suhu: C Pernapasan : x/menit
2 Pemeriksaan Fisik
Kepala
Kulit Kepala :Bersih/Tidak, Distribusi rambut:Merata/Tidak, Warna rambut : ...................
Wajah : Oedema :Ada/Tidak, Cloasma Gravidarum :Ada/Tidak, Warna :
Pucat/Tidak
Mata : Pandangan kabur Adanya pemandangan dua Sklera cleric Conjungtiva
pucat
Polip : Ada/ Tidak, Pengeluaran : Ada/Tidak
Mulut :
Lidah Stomatitis/ hipersaliva/ beslag /tremor/ tidak ada kelainan
Stomatitis: Ada/Tidak, Gigi: Berlubang/ caries, Epulis pada Gusi : Ada/Tidak,
Tonsil: Meradang/Tidak, Pharynx : Meradang/Tidak,
Telinga
Serumen : Ada/Tidak, Pengeluaran : Ada/Tidak
Kalenjar Gondok
Pembesaran : Ada/ Tidak, Benjolan : Ada /Tidak, Luka Bekas Operasi :
Ada/Tidak
Pembesaran Kalenjar Limfe : Ada /Tidak

Dada
Bentuk Payudara :Simetris/Tidak, Benjolan Tumor : Ada/Tidak, Areola mammae
:Hyperpigmentasi/Tidak
Puting Susu : Menonjol/Mendatar/Masuk dalam, Pengeluaran pada puting susu : Ada/Tidak
Axilla : Pembesaran kalenjar getah bening : Ada/Tidak
Ekstremitas
a. Atas
- Bentuk : Simetris/ Tidak
- Oedema : Ada/ Tidak
- Kelainan : Ada/ Tidak, bila Ada, sebutkan : ............
b. Bawah
- Bentuk : Simetris/ Tidak
- Oedema : Ada/ Tidak
- Kelainan : Ada/ Tidak
- Refleks Patela : +/ -
Sistem Kardio Dyspneu Orthopneu Thacypneu Wheezing
Batuk
Sputum Batuk darah Nyeri dada Keringat
malam

14
3 Pemeriksaan Khusus dan nifas
a. Obstetric
Abdomen
Inspeksi Membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena
Linea alba
Linea Nigra Striae livide Striae albican luka bekas operasi
lain-lain
Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Penurunan :
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : kali/jam
His / kontraksi teratur tidak teratur
Frekuensi : ...... x/ 10 menit
Durasi : ....... detik
Kekuatan : Lemah/ sedang/ kuat
TFU : cm ; Letak punggung : puka / puki; Presentasi : Kep / bokong, U:
Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut
Taksiran berat janin gram
Aus kultasi : DJJ : x/menit teratur tidak teratur
Bagian terendah………………………
Dorongan ingin meneran : Ya/Tidak
Tekanan pada anus : Ya/Tidak
Lokasi ketidaknyamanan : ...........................
b. Gynekologi
Ano Genital :
Inspeksi vulva dan vagina
Pengeluaran per Pulva Darah Lendir Air
ketuban
Varices Pembengkakan Oedem Luka Kemerahan Nyeri

Anus dan vulva membuka Perineum bekas luka parut Tanda-tanda

IMS,sebutkan……
Inspekulo :
Vagina………………………..portio…………………………………………………
Vagina toucher :
Vagina : Oedem Rugae
Selaput Kebutan :
- Keutuhan : Utuh/ Tidak
Bila selaput ketuban sudah pecah,
* warna cairan ketuban : keruh/ bercampur mekonium
* bau cairan ketuban : amis/ busuk
* volume cairan ketuban : .......... ml
Porsio :
- Konsistensi : Kenyal/ Lunak/ Tidak teraba
- Penipisan : ........
Pembukaan serviks : .......... cm
Persentase : uuk/ uub/ bokong
Posisi : ...
Penurunan : Hodge.......
Molage/ penyusupan : Ada/ Tidak, bila ada : +/ ++/ +++

15
 Kesan
panggul……………………………………………………………………………………..
Imbang foto pelvic : baik/tidak
c. Nifas
Fut………………………………..Contraksi uters…………………………
Lochea………………...
Luka jalan lahir
………………………………………………………………………………………
4 Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : ........... gr %
Golongan darah : ............
Skrining HIV : Reaktif/ Non Reaktif
Sifilis : Reaktif/ Non Reaktif
HbsAg : Reaktif/ Non Reaktif
Malaria : Reaktif/ Non Reaktif
Urine: Protein urine : bila ada indikasi
Glukosa Urine : bila ada indikasi
Cardiotocography (CTG): janin aktif/tidak
USG : ada/tidak

16
 KALA I
Hari/Tanggal : Selasa, 05 September 2023 Jam : 05:00 WIB
Subjektif : Ibu mengatakan sudah keluar lendir darah dari kemaluannya
Objektif :
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Ibu tampak kesakitan
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg.
b. Nadi : 81 x/i
c. Suhu :36,50C
d. Pernapasan : 20 x/i
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : Palpasi : 2/5. His : .4 kali dalam 10 menit lamanya 25 detik.
Kandung kemih kosong.
b. Genetalia : Inspeksi : Pengeluaran lendir darah semakin banyak, ketuban berwarna jernih.
VT : Portio lunak, pembukaan 5 cm, ketuban negatif, Hodge III,
ubun-ubun kecil depan, tidak ada moulage
II. ANALISA
a. Diagnosa kebidanan : Inpartu kala 1 fase Aktif, janin tunggal hidup, presentasi kepala,
keadaan janin baik.
b. Masalah :-
c. Kebutuhan : Dukungan dari suami atau keluarga.
III. PERENCANAAN
a. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
b. Persiapkan ruangan, perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang dibutuhkan untuk
persalinan
c. Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu
d. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan nutrisi saat memasuki
persalinan
IV. PELAKSANAAN
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa sudah memasuki proses persalinan
b. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan, perlengakapan persalinan seperti alat-alat persalinan
(partus set, heacting set), alat resusitasi, pakaian bayi, dan alat penanganan syok serta perdarahan.
c. Memberikan dukungan dan meganjurkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
menghadapi proses persalinan
d. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan menganjurkan ibu untuk mengatur napas diantara his dan
tidak memperbolehkan ibu untuk meneran.
e.Membantu ibu memilih kembali posisi yang nyaman.
f. Memantau kesejahteraan ibu dan janin setiap 30 menit.
V.EVALUASI
a. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini
b. Ruangan, alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk persalinan
c. Suami mendampingi ibu saat persalinan
d. Ibu mengambil posisi kiri sebagai posisi nyaman ibu.
e. Kondisi ibu dan janin telah dicatat dilembar patrograf.

17
DATA PERKEMBANGAN (06:00)

KALA II
Hari/Tanggal : Selasa, 05 September 2023 Jam: 06:00 WIB
I. PENGKAJIAN
Subjektif : Ibu mengatakan bahwa mulasnya semakin kuat dan sudah ada dorongan untuk meneran.
Objektif :
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Ibu tampak kesakitan
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg.
b. Nadi : 80 x/i
c. Suhu :36,70C
d. Pernapasan : 20 x/i
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : Palpasi : 0/5. His : 5 kali dalam 10 menit lamanya 60 detik.
Kandung kemih kosong.
Auskultasi : DJJ 149 x/menit, teratur, kuat
b. Genetalia : Inspeksi : Pengeluaran lendir darah semakin banyak, perineum menonjol, vulva
membuka, ketuban berwarna jernih.
VT : Portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban negatif, Hodge IV,
ubun-ubun kecil depan, tidak ada moulage
II. ANALISA :
a. Diagnosa kebidanan : Inpartu kala II, janin Hidup
b. Masalah : tidak ada
c. Kebutuhan :-
III. PERENCANAAN
a. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
b. Beritahu keluarga agar memberikan support emosional kepada ibu yang hendak melakukan
persalinan
c. Menolong persalinan sesuai dengan standan APN

IV.PELAKSANAAN
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu sudah pembukaan lengkap dan
akan dipimpin bersalin, ibu boleh meneran saat ada his dengan menarik nafas panjang dari hidung,
meneran tanpa mengeluarkan suara, dan dagu menempel didada.
b. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses meneran serta memberikan support
emosional.
c. Membantu suami untuk membantu ibu mengatur posisi senyaman mungkin untuk meneran
dan ibu memilih posisi litotomi, yaitu kedua tangan berada di lipatan paha, membimbing cara meneran
yang baik, kedua mulut dikatupkan dan mengatur pernapasan dengan baik.
d. Memberikan asuhan pertolongan persalinan normal
1. Memastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan, gelar handuk diatas perut ibu,
dan menyiapkan oksitosin 10 IU.
2. Memakai APD (Alat Pelindung Diri)
3. Mencuci Tangan

18
 4. Memakai Handscoon
5. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan standan APN
6. Setelah kepala terlihat 5-6 cm depan vulva lakukan stenen dengan tangan kanan
agar menghindari laserasi perineum, tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan defleksi
maksimal dan membantu lahirnya kepala, anjurkan ibu bernafas cepat dan dangkal (dog breathing),
kemudian lahirkan kepala bayi
7. Cek lilitan pusat, lalu tunggu putaran paksi luar spontan.
8. Lakukan biparietal dan menganjurkan ibu untuk meneran pada kontraksi
berikutnya.
9. Perlahan arahkan kepala ke bawah ke arah luar untuk melahirkan bahu atas,
kemudian arahkan ke atas untuk melahirkan bahu bawah.
10. Lakukan sanggah susur untuk melahirkan keseluruhan tubuh bayi, setelah lahir
pegang kedua mata kaki, lakukan penilaian awal, bayi lahir spontan pukul 06.30 WIB, langsung
menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot baik, dengan jenis kelamin laki-laki.
11. Klem tali pusat dengan jarak 3 cm dari umbilikus dan klem 5 cm dari klem
pertama, gunting dan ikat tali pusat.
12. Lakukan IMD dan berikan ucapan selamat kepada ibu juga keluarga.
V. EVALUASI
a. Ibu mengerti.
b. Ibu memilih posisi litotomi.
c. Ibu dapat mengikuti dan meneran dengan baik dan benar.
d. Ibu merasa lega setelah bayinya keluar

DATA PERKEMBANGAN (06.30)

KALA III
Hari/Tanggal: Selasa, 5 September 2023 Jam: 06:30 WIB
I. PENGKAJIAN
Subjektif : Ibu mengatakan tidak terasa mulas.
Objektif :
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : Palpasi : Tidak ada janin kedua, TFU sepusat, uterus teraba kenyal, kantong
kemih kosong
b. Genetalia : Inspeksi : Terdapat pengeluaran darah, terdapat tali pusat didepan vulva,
pengelaran darah ± 50 cc

II. ANALISA :
a. Diagnosa kebidanan : Inpartu kala III
b. Masalah :
c. Kebutuhan :
III. PERENCANAAN
a. Melakukan palpasi pad abdomen
b. Menyuntikkan oksitosin kepada ibu.
IV. PELAKSANAAN
a. Mengecek adanya janin kedua.

19
 b. Memberitahukan ibu bahwa akan disuntik oxytocin untuk membantu pengeluaran plasenta.
Menyuntikkan oxytocin 10 IU secara IM pda 1/3 paha bagian luar.
V. EVALUASI
a. Tidak ada janin kedua

DATA PERKEMBANGAN (06.45)

I. PENGKAJIAN
Subjektif : Ibu mengatakan tidak terasa mulas, ibu khawatir ari-arinya belum lahir.
Objektif :
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : ibu tampak cemas
b. Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : Palpasi : TFU sepusat, uterus teraba kenyal, kantong kemih kosong
Auskultasi : DJJ 149 x/menit, teratur, kuat
b. Genetalia : Inspeksi : Terdapat pengeluaran darah, terdapat tali pusat didepan vulva,
pengelaran darah ± 50 cc
II. ANALISA :
a. Diagnosa kebidanan : Inpartu kala III 15 menit
d. Masalah : Retensio plasenta
e. Kebutuhan : adanya his
III. PERENCANAAN
IV. PELAKSANAAN
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ari-arinya belum lahir.
b. Inform consent untuk menyuntikkan oxytocin kedua
c. Menyuntikkan oxytocin kedua 10 IU secara IM.
d. Melakukan Penegangan Tali pusat Terkendali.
e. Mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta.
V. EVALUASI
a. Ibu sedikit cemas
b. Ibu bersedia.
c. Plasenta belum lepas.
d. Belum terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta.

DATA PERKEMBANGAN (06.50)

I. PENGKAJIAN
Subjektif : Ibu mengatakan tidak terasa mulas, ibu khawatir ari-arinya belum lahir dan juga
mengatakan pernah dirujuk akibat ari-ari belum lahir.
Objektif :
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : ibu tampak cemas
b. Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : Palpasi : TFU sepusat, uterus teraba kenyal, kantong kemih kosong
Auskultasi : DJJ 149 x/menit, teratur, kuat
b. Genetalia : Inspeksi : Terdapat pengeluaran darah, terdapat tali pusat didepan vulva,
pengelaran darah ± 30 cc

20
II. ANALISA :
a. Diagnosa kebidanan : Inpartu kala III dengan retensio plasenta
f. Masalah : belum lahirnya ari-ari
g. Kebutuhan : adanya his
III. PERENCANAAN
a. Beritahu ibu bahwa akan menyuntikkan oksitosin ke 2 untuk merangsang ari-ari nya keluar
b. Inform concent sebagain jaminan untuk melakukan manual plasenta pada ibu
c. Beritahu ibu bahwa kita melakukan PTT.
d. Beritahu ibu bahwa kita melakukan manual plasenta agar ari-ari ibu lahir.
IV. PELAKSANAAN
a. Memberitahukan kepada ibu bahwa ari-arinya belum lahir sudah 10 menit.
b. Melakukan inform concent untuk pemasangan infus dan untuk dilakukan tindakan
c. Memasangkan infus Ringer Laktat + oksitosin 20 IU secara drip dengan kecepatan 60
tetes/menit.
d. Mengecek kandung kemih.
e. Mendekontaminasi sarung tangan.
f. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan panjang sampai siku.
g. Melakukan PTT.
h. Melakukan manual plasenta. Membilas vagina ibu dan tangan yang akan masuk kedalam
uterus menggunakan cairan antiseptic lalu memasukkan tangan dalam posisi obstetri
(punggung tangan ke bawah) dengan menelusuri bagian bawah tali pusat. Tangan kiri
menahan fundus uteri dan tangan kanan berada di dalam menyusuri tali pusat hingga ke
kavum uteri hingga mencapai tempat implantasi plasenta. Membuka tangan obstetric menjadi
seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk. Menggerakkan tangan dalam
ke kiri dan kanan sambil bergeser dengan menggunakan sisi ulna untuk melepaskan plasenta
sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan. Melakukan eksplorasi tanpa
mengeluarkan tangan terlebih dahulu lalu memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih
melekat pada dinding uterus. Menyimpan plasenta di segmen bawah rahim dan melahirkan
plasenta.
i. Plasenta lahir pukul 06.55 WIB secara manual.
j. Melakukan masase uterus selama 15 detik.
k. Mengecek kelengkapan plasenta.
l. Menilai jumlah perdarahan.
m. Memeriksa robekan jalan lahir.
V. EVALUASI
a. Ibu mengerti dan keluarga menandatangani inform concet.
b. Kandung kemih kosong.
c. Sarung tangan sudah di dekontaminasi
d. Sarung tangan sudah dipakai
e. Belum ada tanda pelepasan plasenta.
f. Kontraksi uterus baik.
g. Plasenta lahir lengkap, kotiledon lengkap, selaput plasenta utuh.
h. Perdarahan ± 150 cc.
i. Terdapat robekan pada mukosa vagina, otot perineum dan kulit perineum (laserasi derajat I)

DATA PERKEMBANGAN (06.55)

KALA IV

21
Hari/Tanggal : Selasa, 05 September 2023 Jam:06.55 WIB
I. PENGKAJIAN
Subjektif : Ibu merasa lega ari-arinya sudah lahir dan ibu merasa mulas
Objektif :
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. Pernapasan : 20x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Mata : Tampak pucat
b. Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba bulat, kandung kemih kosong.
c. Genetalia : Terdapat laserasi derajat I. Terdapat pengeluaran darah dan jumlah perdarahan
±20cc
II. ANALISA :
a. Diagnosa kebidanan : Inpartu kala IV
b. Masalah :-
c. Kebutuhan :
III. PERENCANAAN
a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
b. Beritahu ibu bahwa adanya luka laserasi saat bayi lahir.
c. Beritahu ibu bahwa kita melakukan episiotomi pada luka laserasi ibu yang tadi.
IV. PELAKSANAAN
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
b. Melakukan penjahitan luka laserasi. Melakukan anastesi lokal dengan lidokain 2cc.
Melakukan penjahitan dengan teknik jelujur.
c. Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu tidak boleh turun dari tempat tidur terlebih dahulu
selama 2 jam.
d. Mengajarkan ibu dan keluarga masase uterus agar rahim tetap berkontraksi dengan baik.
e. Membersihkan dan merapikan ibu.
f. Membersihkan dan mendekontaminasi alat .
g. Melakukan pemantauan kontraksi, perdarahan, TTV Kala IV.
V. EVALUASI
a. Ibu mengerti dan mendengarkan.
b. Ibu dan keluarga mengerti juga bisa melakukannya.
c. Membantu ibu memakai pembalut.
d. Pemantauan 1 jam pertama setiap 15 menit sekali dan pemantauan 1 jam kedua setiap 30
menit sekali. (data terlampir pada partograf)

22
23