Format Pengkajian Nifas

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MAGELANG

PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal Pengkajian : jelas Jam : jelas

I. ANAMNESA

A. Biodata

Nama Ibu : Inisial nama bumil Nama Suami : Inisial nama suami
Umur : jelas Umur : jelas
Agama : jelas Agama : jelas
Suku bangsa : jelas Suku bangsa : jelas
Pendidikan : jelas Pendidikan : jelas
Pekerjaan : spesifik (misal : guru, buruh tani ) Pekerjaan : spesifik
Alamat : alamat lengkap Alamat : lengkap

B. Alasan kunjungan : sesuai dengan ungkapan ibu (misal : ingin memastikan bahwa dirinya
dalam keaadaan sehat, ingin berkonsultasi tentang ketidaknyamanan yang dirasakan )

C. Keluhan Utama : apa yang dirasakan sebagai masalah/kekhawatiran utama ibu. (misalnya :
kelelahan, kurang tidur setelah bersalin, nyeri pada abdomen/after pains terutama waktu
menyusui berkurang setelah hari ke-3, nyeri perineum) Setelah teridentifikasi keluhan utamanya,
maka bidan harus mengembangkannya lebih spesifik untuk memastikan bahwa apa yang terjadi
pada ibu adalah normal ataukah patologis. Pengembangan keluhan utama sedapat mungkin
mengacu pada : mulai kapan terjadinya, apa pencetus/penyebabnya, hal-hal yang memperberat
dan meringankan, frekuensi (apakah terus menerus atau hilang timbul), apakah ada gejala lain
yang menyertainya. Dan jika berupa nyeri : seperti apa nyeri dirasakan (pegal, panas, seperti
ditusuk-tusuk, perih,seperti terpilin, dsb), adakah penyebaran ke area lain, apakah dirasakan
berat/sedang/ringan, apakah mengganggu aktivitas keseharian, dst.

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Ibu
Pernyataan ibu tentang pernah / tidak mengalami kondisi/penyakit sbb :
nyakit jantung, hipertensi, varices, tromboflebitis/radang pembuluh vena, stroke
emia, gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya
ma, TBC, masalah paru lain
- Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok
- Hepatitis B, masalah pada hati lainnya
- ISK, radang/infeksi ginjal, batu ginjal
- GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AID’S, penyakit kelamin lainnya.
- Epilepsi, kejang non-epilepsi, nyeri kepala kronis
- Alergi
- Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi (termasuk hasil pap smear
abnormal), terapi infertilitas
- Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi (SC, miomektomi, cystektomi) atau operasi
perut lainnya.
esi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain

Jika pernah maka uraikan : kapan terjadinya, terapi apa yang didapat, bagaimana kondisi
sekarang. Untuk alergi diuraikan : alergi terhadap apa, dan bentuk reaksi yang timbul seperti
apa, misalnya gatal-gatal dan kulit kemerahan, sesak nafas, bengkak pada wajah, dsb.

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang bersifat menurun :
- Hipertensi, penyakit jantung
- Diabetes
- Kelainan /cacat bawaan
- Penyakit jiwa
- Kembar
- Preeklamsi- eklamsi pada ibu / kakak / adik kandung
b. Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular :
- TBC, hepatitis, tiphoid, herpes kulit
- Suami pernah menderita penyakit kelamin : Sifilis, GO, HIV/AID’S

3. Riwayat pernikahan
Umur ibu saat menikah, usia suami waktu menikah, lama menikah, berapa kali menikah

E. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Haid
- Menarche : …….. tahun
- Siklus : …….. hari; teratur / tidak
- Lamanya : …….. hari
- Banyaknya : Hari ke … - ……. ganti pembalut ……. x ( penuh / ±¾ penuh / ±½ )
Hari ke ….. - …… ganti pembalut ……. x (penuh / ±¾ penuh / ±½ / ¼ )
Hari ke ….. - …… ganti pembalut ………. x (bercak- bercak)
- Sifat & warna :
- Dismenore :
- Fluor albus :

2. Riwayat Kehamilan-Persalinan-Nifas yang Lalu

 Kehamilan yang ke ….. Pernah melahirkan ……. Abortus …….. (G …… P …… A
…….)
Th Kehamilan Persalinan Nifas H/M, Sehat/skt,
ANC Masalah Usia Jenis Penolong L/P + Penyulit Umur anak,
…. x Keh Pers BB Meneteki, lamanya

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

G... P...A..., Usia kehamilan .... :

 TM I : ANC …….. x ; tempat di ………………………….

Keluhan/masalah : ………………………………………………………………
Obat/suplementasi : …………………………………………….………………
Imunisasi : ………………………………
Nasehat /penkes yang didapat : …………………………………………………
………………………………………………………………………………….
 TM II : ANC ..…… x ; tempat di …………………………….
Keluhan/masalah : ………………………………………………………………
Obat/suplementasi : …………………………………………………………….
Imunisasi : …………………………………
Nasehat/penkes yang didapat : ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
 TM III : ANC ……. x ; tempat di ……………………………
Gerakan janin : kuat / lemah ; lebih / kurang dari 10 x dalam 12 jam
Keluhan/masalah : ……………………………………………………………..
Obat/suplementasi : ……………………………………………………………
Imunisasi : ………………………………………
Nasehat/penkes yang didapat : ………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Persalinan :
Diakaji kapan ibu merasakan kenceng-kenceng, kapan ibu merasa ingin mengejan, jenis
persalinan. Kaji waktu pengeluaran bayi , deskripsiakan keadaan bayi, keadaan cairan ketuban,
cara pengeluaran plasenta dan keadaan plasenta, keadaan jalan lahir , lama persalinan, jumlah
perdarahan dan obat-obat yang diberikan.

5. Riwayat KB
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya : ................................................
Kapan terakhir berhenti : ………………………… alasan ……………………….
Keluhan/masalah : …………………………………………
Rencana KB setelah bersalin : …………………………………………………….
 F. Pola Hidup Keseharian
1. Pemenuhan nutrisi
a. Selama hamil :
1) Makan
- Frekuensi makan pokok : ……….. x perhari
- Komposisi :

Nasi : ……. x @ ……. piring (sedang / penuh)

Lauk : …….. x @ ……. potong (sedang / besar); bervariasi / tidak (nabati & hewani) . Jika
tidak bervariasi, jenisnya ………………….........
Sayuran : …….. x @ ……… mangkuk sayur ; jenis sayuran bervariasi / tidak
Buah : …….. x sehari / seminggu; jenis …………………………………
- Camilan : ……… x sehari; jenis ……………………………………………
- Pantangan : ………………………… alasan ………………………………….
2) Minum
- Jumlah total ……….. gelas perhari; jenis ………………………………………
Susu ..…. gelas perhari; jenis susu …………………………………….

b. Perubahan setelah melahirkani :

2. Eliminasi
a. Selama hamil
Buang air kecil :
- Frekuensi perhari : …………. x ; warna ……………………………….
- Keluhan/masalah : ……………………………………………………….
Buang air besar :
- Frekuensi perhari : ……x ; warna ……………………konsistensi lembek / keras
- Keluhan/masalah : ………………………………………………………..

b. Perubahan setelah melahirkan ini :

Sudah bak/bab, nyeri,
3. Personal hygiene
a. Selama hamil :
- Mandi ……… x sehari
- Keramas ……. x seminggu
- Gosok gigi …….. x sehari
- Ganti pakaian ……….. x sehari; celana dalam ……….. x sehari
- Kebiasaan memakai alas kaki : ………………………………………………

b. Perubahan setelah melahirkan ini :

4. Hubungan seksual
a. Selama hamil :
- Frekuensi : …….. x seminggu
- Contact bleeding : …………………………
- Keluhan lain : ……………………………………………….

b. Perubahan setelah melahirkanl ini :

5. Istirahat/tidur
a. Selama hamil :
- Tidur malam ………….. jam
- Tidur siang ……………. jam
- Keluhan/masalah : ……………………………………………………………….

b. Perubahan setelah melahirkanl ini :

6. Aktivitas fisik dan senam nifas

a. Selama hamil :
- Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
 - Olah raga : jenisnya ………………….. frekuensi ……….. x seminggu

b. Perubahan setelah melahirkan ini :

Kapan mulai mobilisasi, sudahkan melakukan senam nifas ?

7. Kebiasaan yang merugikan kesehatan :

- Merokok : ……………………
- Minuman beralkohol : ………………
- Obat-obatan : ……………………………….
- Jamu : ……………………………………….

G. Data sosial
1. Riwayat perkawinan :
Status perkawinan : menikah / tidak menikah , umur waktu menikah : ……….
Pernikahan ini yang ke …………; lamanya ………..
Hubungan dengan suami : …………………………………………………………….
2. Kehamilan ini diharapkan / tidak oleh ibu & suami;
Respon & dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : ………………………………
3. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : ……………………….....................
4. Ibu tinggal serumah dengan : …………………………………………………………
5. Pengambil keputusan utama dalam keluarga : ……………………..
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat / tidak mengambil keputusan sendiri.
6. Orang terdekat ibu : …………………………………

H. Data Psikologis
Menurut Reva Rubin ada 3 fase adapatasi psikologis ibu nifas yaitu taking in, taking hold
dan leting go. Dikaji cara ibu menceritakankeadaan bayinya, kontak fisik antara ibu dan
bayi,
komunikasi ibu dan bayi

I. Data Budaya
Adat istiadat yang dilakukan tetapi tidak bermanfaat bahkan membahayakan .........

J. Data Ekonomi
Penghasilan perbulan (jika ibu mau menyebutkan) : Rp. ……………………………,
Jika ibu tidak ingin menyebutkan, maka menurut ibu apakah cukup / tidak untuk memenuhi
kebutuhan pokok setiap hari

K. Data Spiritual
Ibu menjalankan ibadah / tidak ; menurut agama …………………

L. Data Pengetahuan
 Tingkat pengetahuan ibu : hal-hal apa yang sudah diketahui ibu, dan hal-hal apa yang ingin dan
belum diketahui ibu

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Umum

- Keadaan umum :
- Kesadaran :
- Tanda vital : TD ………. mmHg N ……….. x/menit
RR ……….. x/ menit Suhu ………. oC
- Berat badan sekarang : ………. Kg Tinggi badan : …….. cm
- BB hamil : ………. Kg
- LILA : ………. Cm

B. Status Present

1. Kepala dan muka :

- Rambut : kebersihan, mudah rontok / tidak
- Mata : edema kelopak mata, konjungtiva pucat / merah muda, sklera
ikterik / tidak
- Hidung : Polip/massa, edema mukosa, sekret
- Mulut : Gigi (kebersihan, karies)
Mukosa mulut sianosis / tidak, stomatitis, epulis, ginggivitis, lidah?, tonsil/faring.
- Telinga : simetris? , serumen, tanda-tanda infeksi termasuk pengeluaran
sekret
2. Leher :
- Pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar-kelenjar limfe, bendungan vena yugularis.
3. Dada dan mammae :
- Inspeksi : sesak nafas, kembang kempis cuping hidung, retraksi otot pernafasan (interkostal),
batuk
- Auskultasi suara nafas
- Auskultasi bunyi jantung
- Palpasi ketiak terhadap pembesaran kelenjar limfe
- Palpasi mammae terhadap adanya massa, nyeri tekan
7. Abdomen : luka bekas operasi, pembesaran hepar, limpa, nyeri daerah ginjal, KK penuh atau
tidak, letak ?
8. Ekstremitas :
- Atas : edema, bekas-bekas tusukan jarum, sianosis di bawah kuku, pengisian kembali kapiler,
fungsi normal, palmar eritema
- Bawah : edema, varices, sianosis dibawah kuku, fungsi normal, homan sign ?
Refleks patella kanan/kiri : ……. / ……..
5. Genitalia eksterna & anus :
- Ada tidaknya lecet, memar dan lesi lain (herpes, kondiloma/kutil) pada kulit genitalia, edema
vulva, abses kelenjar bartolin dan skene serta pengeluarannya.
 - Pengeluaran pervaginam, catat karakteristiknya (warna, bau)
- Anus : hemoroid

C. Status Obstetric

. Muka : Chloasma gravidarum

. Mammae : tegang, hiperpigmentasi areola, kelenjar montgomery lebih menonjol, papila menonjol / datar /
masuk, kolostrum, masa pada mammae, nyeri, kebersihan, bengkak, suhu,
3. Abdomen:
a. Inspeksi :, linea nigra, linea alba, striae livide, striae albicans
b. Palpasi : Kontraksi uterus , letak uterus ditengah atau terdesak KK. DRA panjang ..., lebar ...
4. Vulva : Pengeluaran lochea (warna, jumlah, bau, cara leluar/sifat
5. Perineum : keadaan utuh / heacting, , luka derajad ...., REEDA, ketidaknyaman lain

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit
b. Pemeriksaan urine untuk protein dan glukosa atas indikasi
c. Lecosit