A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : diisi saat pertama kali melakukan pengkajian.
Tanggal Masuk : saat pasien masuk untuk dirawat.
Ruang/Kelas : tulis ruangan dimana pasien dirawat, beserta kelas nya.
Nomor Register : No RM, dilihat dicatatan medis pasien.
Diagnosa Medis : Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter (saat ini)
I. IDENTITAS
Identitas pasien dan identitas penanggung jawab pasien ditulis lengkap seperti nama
(gunakan initial bukan nama panjang), Usia dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk
laki-laki dan P untuk perempuan dengan mencoret salah satunya), status perkawinan
menikah, belum menikah, janda, duda. Agama yang dianut pasien, Suku Bangsa
(suku pasien atau orang tua), Pendidikan formal terakhir yang dilalui pasien,
Pekerjaan pasien saat ini atau sebelum pensiun, bahasa yang di gunakan sehari-hari,
Golongan darah, Alamat tempat tinggal saat ini, serta hubungan penanggung jawab
dengan pasien.
II. RESUME
Tanyakan dan tulis keluhan pasien sejak masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan meliputi data fokus (terdiri dari data subyektif, obyektif
termasuk TTV dan assesment nyeri), masalah keperawatan, tindakan keperawatan
mandiri, kolaborasi, evaluasi secara umum dan tuliskan tanggal, bulan , tahun serta
jam saat dilakukan pengkajian..
Keterangan:
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum:
1. Berat Badan saat ini dalam kg dan tanyakan berat badan sebelum sakit ,
apakah ada penurunan/peningkatan yang sernifikan dan sejak kapan hal
tersebut terjadi.
2. Ukur tinggi badan pasein, tulis dalam satuan cm.
b. Sistem Penglihatan:
1. Keadaan mata apakah lengkap dan simetris, Otot-otot mata apakah ada
kelainan, Tidak, bila ya apakah Juling keluar, Juling ke dalam, atau berada di
atas.
2. Kelopak mata/palpebra oedem atau bengkak, Ptosis/dalam kondisi tidak
sadar mata tetap membuka.
3. Pergerakan bola mata apakah Normal, Abnormal.
4. Konjungtiva perubahan warna pucat (anemis / an anemis atau sangat merah)
5. Kornea lihat apakah normal, keruh/ berkabut seperti ada asap (putih), atau
terdapat perdarahan.
6. Sclera kuning/tidak (ikterik/anikterik), atau merah
7. Pupil: reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), atau isokor / an
isokor.
8. Fungsi penglihatan : Baik, Kabur, Dua bentuk / diplopia
9. Adakah ada peradangan: mata merah dan bengkak, luka, berair, benjolan.
10. Pemakaian kaca mata : Tidak, bila ya sebutkan Jenis...........................
11. Reaksi terhadap cahaya : ….……………...……
c. Sistem Pendengaran:
1. Amati bagian telinga luar: bentuk …ukuran … warna …, lesi ( luka ), nyeri
tekan , peradangan, penumpukan serumen. Karakteristik serumen (warna,
kosistensi, bau) dan adakah penumpukan. Dengan otoskop periksa membrane
tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan, perforasi.
2. Kondisi telinga tengah : apakah Normal, Kemerahan, Bengkak, Terdapat lesi
3. Cairan dari telinga: Tidak ada, bila Ada, apakah berbentuk darah, nanah dll.
4. Perasaan penuh di telinga : Tidak atau bila Ya , seperti apa.
5. Tinitus/telinga berdering, berdesir, atau jenis suara; Ya,Tidak.
6. Otalgia nyeri pada telinga. Otalgia primer adalah nyeri telinga yang berasal
di dalam telinga. Otalgia sekunder adalah nyeri telinga yang berasal dari luar
telinga : Ya, Tidak.
7. Fungsi pendengaran: Normal, Kurang: Tuli, kanan/kiri ................................
8. Gangguan keseimbangan : Ya/Tidak, ..............................................................
9. Pemakaian alat bantu/Tidak, bila Ya berupa apa, mengapa dan sejak kapan.
d. Sistem Wicara
Apakah bicaranya normal, ya atau tidak, kalau tidak apakah ?
Aphasia: kehilangan kemampuan berbahasa akibat dari kerusakan otak,
e. Sistem pernapasan
1. Bagaimana jalan napas apakah ada sumbatan atau bersih. Bila ada sumbatan
apa yang menyumbat darah, kotoran, pembengkakan, pembesaran atau
polip.
2. Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkokan
atau tidak).
3. Pernapasan: Apakah pasien sesak: Tidak. Jika Ya sejak kapan ...........,
4. Apakah menggunakan otot bantu pernapasan tidak, jika Ya jelaskan .......
5. Frekuensi pernapasan berapa…. x / menit (normal 14 - 18 x/menit)
6. Irama Teratur atau tidak, teratur (reguler) dan tidak teratur (irriguler)
7. Jenis pernapasan :………. (Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
FUNNEL CHEST
g. Sistem Hematologi
Apakah ada gangguan hematologi : Pucat.....Tidak, Ya dimana ...........
Apakah ada perdarahan tidak, bila ya ......., tulis dimana seperti apa
perdarahannya, apakah Ptechie ......, Purpura ....... Mimisan ..... Perdarahan
gusi...... , Echimosis.........
Koma Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun
reflex pupil terhadap cahaya tidak ada
Delirium Pasien disorientasi sangat iritatif kacau dan salah persepsi terhadap
rangsangan sensorik
i. Sistem Pencernaan
1. Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir, lesi/luka, bibir pecah-pecah, kering/lembab..
2. Gigi: apakah ada Caries. Ya/Tidak, kalau ya dimana, menggunaan gigi palsu
tidak, bila Ya .......dimana, berapa banyak dan apakah ada Gingivitis.
3. Stomatis: Ya/Tidak. Bila ya dimana, seberapa luas dan seperti apa warna
kedalaman. Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing :
( ada / tidak )
4. Lidah kotor: Ya/Tidak, bila ya tengah lidah putih, pinggirnya merah, dan
apakah termor. Warna lidah, apakah merah muda, ataukah ada perdarahan, dan
abses .
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 14
5. Selera makan: Baik/ Kurang, bila kurang tanyakan sejak kapan, mengapa
6. Apakah ada mual, tidak napsu makan sejak kapan.
7. Muntah, bila muntah muntahnya seperti apa warna, bau, isinya (apakah ada
darah, makanan, cairan), warnanya apakah kehijauan, Sesuai warna makanan,
Cokelat, Kuning, Hitam..
8. Apakah ada makanan pantangan/Diet/ sejak kapan, diet apa, Frekuensi makan
sehari …….x/hr.
9. Adakah rasa nyeri daerah perut: Tidak/Ya, Skala nyeri. Gunakan skala nyeri 1-
10. Lokasi dan Karakter nyeri : tanyakan seperti apa nyerinya , apakah Seperti
ditusuk-tusuk, Melilit-lilit, Cram, Panas/seperti terbakar. Apakah nyeri
setempat, menyebar, atau berpindah-pindah, dibagian kanan atas, Kanan
bawah, Kiri atas, Kiri bawah.
10. Hepar. Apakah tidak teraba ( normal), bila teraba apakah ada benjolan, tepinya
tegas atau tajam, dan apakah ada pembesaran.apakah ada :Nyeri tekan ( + / -
perabaan (keras /Lunak).
11. Abdomen: Bentuk (cembung/cekung/datar ), apakah, simetris, Ya...., kalau
tidak apakah ada massa/Benjolan, bila ya sebelah mana kanan/kiri, seberapa
besar, apakah bergerak atau menetap. Apakah abdomen Lembek, Kembung,
Acites, distensi, dan adakah bayangan pembuluh darah vena.
12. Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit) dan adakah
Borborygmi (suara yang dikeluarkan perut ketika lapar), Lingkar Abdomen :
……… Cm. Apakah terpasangan NGT bila ya , sejak kapan, apakah ada
cairan yang keluar, warnanya seperti apa, seberapa banyak.saat.....cc
13. Saat diperkusi suara tympani ( Normal).
14. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : ..............
15. Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney, adakah nyeri tekan, nyeri lepas, nyeri menjalar kontralateral.
j. Eliminasi :
1. Diare: Tidak/Ya, bila Ya.....Lamanya............., Frekuensi : ………….x / hari.
2. Warna faeces: Kuning ......, Putih seperti air cucian beras.............,
Cokelat.......... Merah/Hitam.............., atau seperti Dempul .......................
3. Konsistensi faeces: Setengah padat........., Cair ............, Berdarah............,
Terdapat lendir..........., Tidak ada kelainan,..............
4. Konstipasi: Tidak.............., Ya..............lamanya : ………….. hari
5. Penggunaan Laxatif : Tidak ..................., Ya..................sebutkan nama obat
dan dosisnya, Pola Kebiasaan B.A.B di rumah : ……………… x / hari
6. Genetalia
Pria
Kaji Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), apakah ada lesi, benjolan, lubang
uretra apakah ada penyumbatan. Pada palpasi Penis apakah ada nyeri tekan,
benjolan, cairan ......cc, warna, bau.
k. Sistem Endokrin
1. Apakah ada pembesaran Kelenjar Tiroid: Tidak, bila ya......., seberapa besar,
kanan/kiri atau bilateral, apakah ada Exoptalmus ( ..........), apakah ada Tremor
dan apakah ada Diaporesis
2. Apakah napas berbau keton: tidak, Ya ..........sejak kapan. ........
3. Apakah ada: poliuri,Polidipsi, poliphagia, tidak (.......), bila Ya sejak
kapan.......:
Poliuri (banyak kencing) disebabkan gula dalam darah (glukosa) yang terlalu
banyak, sehingga akan membuat tubuh harus segera mengeluarkan kelebihan
gula tersebut melalui ginjal bersama urine (air kencing, mengandung gula
/glukosa uri). Gejala ini terutama muncul pada malam hari, yaitu saat kadar
gula dalam darah relatif lebih tinggi daripada malam. Polidipsi (banyak
minum), merupakan akibat reaksi tubuh karena banyak mengeluarkan urine.
Gejala ini sebenarnya merupakan usaha tubuh untuk menghindari kekurangan
cairan (dehidrasi). Oleh karena tubuh banyak mengeluarkan air (dalam bentuk
urine), secara otomatis menimbulkan rasa haus untuk mengganti cairan yang
keluar. Selama kadar gula dalam darah belum terkontrol balk, akan timbul
terus keinginan untuk terus-menerus minum. Sebaliknya minum yang banyak
akan terus menimbulkan keinginan untuk selalu BAK. Dua hal ini merupakan
serangkaian sebab akibat yang akan terus terjadi selagi tubuh belum dapat
mengendalikan kadar gula dalam darahnya. Poliphagi (banyak makan)
jika glukosa masuk dalam tubuh akan diubah menjadi glikogen dengan
bantuan insulin dan disimpan dalam hati sebagai cadangan energi . Pada
pasien DM, glukosa tidak dapat masuk kedalam sel target dan berubah
menjadi glikogen untuk disimpan dalam hati sebagai cadangan energi karena
insulin tidak dapat bekerja atau bekerja secara lambat sehingga tidak ada
intake glukosa yang dapat masuk ke sel target hal ini menimbulkan rasa lapar
(banyak makanan dan timbul juga rasa lemas)
4. Apakah ada luka Ganggren: tidak,(..), bila Ya, luka ada dimana Lokasi luka
dan jaringan tubuh yang rusak, gambarkan ………
Kondisi Luka, Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka: ukuran luka meliputi
luas dan kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang), kaji ada
tidaknya sinus (lubang), Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus,
l. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan:
Ukur cairan masuk/intake: melalui minum (Oral), hitung dalam CC, selama
24 jam atau per shif, cairan Enteral: …CC, Parenteral: …CC lalu jumlahkan.
Cairan keluar Output
Urine =:.....CC, IWL =: ……CC, Drain = ...CC, muntah =... CC
IWL = 12-15 cc X BB (Untuk Sh 36.8 ºC)
IWL bila terjadi kenaikan SH atau SH > 36.8 ºC adalah : IWL normal + 200 x
( suhu sekarang-36.8 ºC)/24 jam.
balance cairan = intake - out put
Spoeling melaluai catheter: jumlah cairan yang keluar dikurang dengan
jumlah cairan yang dimasukan= jumlah urine nya.
m. Sistem Integumen
1) Turgor kulit: Elastis, Tidak elastis.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 17
2) Temperatur kulit: Hangat, dingin.
3) Warna kulit: Pucat, Sianosis atau Kemerahan.
4) Keadaan kulit: Baik, apakah ada lesi, ulkus.
5) Luka, ......Lokasi……Insisi operasi, Lokasi ……...............Kondisi …......
6) Apakah ada rasa Gatal-gatal, Memar/lebam, Kelainan Pigmen........................
7) Apakah ada Luka bakar, Grade……….Prosentase….........................
n. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
1) Lihat Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas kelainan
dan trauma pada sistem muskuloskeletal yang bermanifestasi dari bentuk yang
abnormal dari ekstremitas.
2) Apakah ada kesulitan dalam pergerakan: Tidak, Ya mengapa ................
3) Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak, Ya ........seperti apa.................
4) Apakah ada fraktur, lokasi fraktur …, jenis fraktur…… , apakah ada
lukanya,...........kebersihan luka……, terpasang Gib ya dimana sejak kapan,
5) Apakah menggunakan traksi ya, dimana sejak kapan dengan beban ....kg.
6) Kelainan bentuk tulang sendi :
Kontraktur /kelainan atau “pemendekan permanen” dari otot atau sendi yang
terjadi saat jaringan lunak di bawah kulit berkurang kelenturannya dan tidak
dapat meregang. Apakah ada bengkak, didaerea mana, sejak kapan, Lain-lain,
sebutkan : ……Kesulitan dalam pergerakan: Ya,....mengapa, sejak kapan,
kondisi seperti apa, Sakit pada tulang, sendi, kulit: tidak, bila Ya di bagian
yang mana, dan apakah ada Fraktur: tidak. Ya, Lokasi: ..… kondisi................
11) Hipotoni: Merendahnya tegangan (tonus) otot pada waktu istirahat, yang
terjadi bila jalan yang menyampaikan rangsang dan kumparan otot ke alfa
motoneuron rusak atau putus; dapat terjadi juga bila otot sendiri rusak,
misalnya pada penyakit otot atau penyakit yang mengenai saraf tepii.
12) Hipertoni adalah keadaan tonus otot yang lebih tinggi/meningkat daripada
normal. Atoni adalah gangguan dimana otot mengalami kehilangan daya
elastisnya.
3. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
4. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan,
MRI,
Endoscopy dll.
Tuliskan waktu pemeriksaan tersebut ( tanggal, bulan dan tahun)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Obat Oral:
Paracetamol 3 x500mg ( 07.00, 13.00, 18.00)
Amlodipin 1x 5 mg ( 19.00 )
Obat injeksi:
Ranitidin 2x 50 mg dicampur/oplos dengan 8 cc NaCL 0,9 % IV (06.00 - 18.00 )
Ceftriaxon 1x 2gr dalam 100 cc Nacl 33 tts/menit per drif (08.00)
B. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………
Tanggal Masuk : ………………………………………………………………………
Ruang/Kelas : ………………………………………………………………………
1. Identitas Klien
Nama Klien : ……………………………………………………………….…
Usia : ……………………………………………………………….…
Agama : ……………………………………………………………….…
Pendidikan : ……………………………………………………………….…
Pekerjaan : ……………………………………………………………….…
Alamat : ……………………………………………………………….…
2. Resume
……………………………………………………………………………………..…....…………………………………………………
………………………………….….....………………………………………………………………………………………......………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..……..………………………………………………
…………………………………..….............................................................................................................
...............................
3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
…………………….……………………………………………………..…..…
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien
b) Hubungan Sosial.
(1) Orang yang paling berarti dalam kehidupan klien (tempat mengadu, bicara
dan minta bantuan). …………………………………………..
(2) Keterlibatan klien dalam kelompok/ masyarakat ................................
(3) Hambatan dalam berhubungan dengan kelompok/ masyarakat .........
( ) Minum obat
( ) Diam
( ) Marah
……………….…………………………………………………….....……..
……………….………………………………………………………….…
……………….………………………………………………………….…
………………….……………………………………………………..…….
………………….…………………………………………………….....….
…………………….………………………………………………………..
4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum:
( ) Ya, Lokasi……………………………….…..
b. Sistem Penglihatan:
( )Terdapat Perdarahan
( ) Midriasis ( ) Miosis
c. Sistem Pendengaran:
5) Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Otalgia : ( ) Ya ( ) Tidak
( )Aphasia ( )Aphonia
e. Sistem Pernafasan:
f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
( ) Papil Edema
6) Pemeriksaan Reflek :
i. Sistem Pencernaan
Nutrisi:
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
karena …………………...….
7) Diet/makananpantangan: ………………………………………………………..
d) Jumlah :………………..ml
( ) Cokelat ( ) Merah/Hitam
( ) Dempul
3) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya
j. Sistem Endokrin
1) Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
k. Sistem Urogenital
Output = …………..…ml
8) Spoeling : ………………………………………………………….
Masuk ……………… ml Keluar ………..……. ml
……………………………………………………………
( ) Inkontinensia( ) Anuria
l. Sistem Integumen
Kondisi:………………………………………………………….………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..………….........................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………............................................…………
…………………………………………………………………………........................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. Data Fokus