Anda di halaman 1dari 44

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : diisi saat pertama kali melakukan pengkajian.
Tanggal Masuk : saat pasien masuk untuk dirawat.
Ruang/Kelas : tulis ruangan dimana pasien dirawat, beserta kelas nya.
Nomor Register : No RM, dilihat dicatatan medis pasien.
Diagnosa Medis : Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter (saat ini)

I. IDENTITAS
Identitas pasien dan identitas penanggung jawab pasien ditulis lengkap seperti nama
(gunakan initial bukan nama panjang), Usia dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk
laki-laki dan P untuk perempuan dengan mencoret salah satunya), status perkawinan
menikah, belum menikah, janda, duda. Agama yang dianut pasien, Suku Bangsa
(suku pasien atau orang tua), Pendidikan formal terakhir yang dilalui pasien,
Pekerjaan pasien saat ini atau sebelum pensiun, bahasa yang di gunakan sehari-hari,
Golongan darah, Alamat tempat tinggal saat ini, serta hubungan penanggung jawab
dengan pasien.

II. RESUME
Tanyakan dan tulis keluhan pasien sejak masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan meliputi data fokus (terdiri dari data subyektif, obyektif
termasuk TTV dan assesment nyeri), masalah keperawatan, tindakan keperawatan
mandiri, kolaborasi, evaluasi secara umum dan tuliskan tanggal, bulan , tahun serta
jam saat dilakukan pengkajian..

III. RIWAYAT KEPERAWATAN


Keluhan Utama saat Pengkajian :
Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh pasien saat pengkajian dilakukan.
Tanyakan pada pasien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan
pasien lebih dari 1, tanyakan satu saja keluhan yang sangat mengganggu pasien saat
ini.

IV. RIWAYAT KESEHATAN


a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Tanyakan keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami
pasien yang menyebabkan pasien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/
masuk rumah sakit.
2. Tanyakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga
di bawa ke RS secara lengkap. Apakah yang menyebabkan atau yang
menyebabkan timbulnya keluhan. Timbulnya keluhan apakah mendadak,
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 1
atau bertahap, dan lamanya sudah berapa jam, hari ?. Tindakan apa saja
yang sudah dilakukan oleh pasien atau keluarga untuk mengobati sakitnya
sebelum dibawa ke RS.

b. Riwayat Kesehatan masa Lalu


1) Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami pasien beberapa waktu
sebelumnya, Berapa kali pasien sakit sebelum sakit yang sekarang? serta
apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, bila pernah seberapa parah
kah, kapan?
2) Tanyakan apakah pasien atau keluarga ada Riwayat Alergi (Obat, Makanan,
Binatang, Lingkungan), bila ada tuliskan jenis alerginya.
3) Apakah ada riwayat pemakaian obat, bila ya tuliskan nama obat, dosis, serta
apakah masih mengkonsumsi obat tersebut.
4) Apakah pasien pernah menderita sakit DM (Diabetes Mellitus), HT
(Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Jantung, Kanker dan lain-lain.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga


Tanyakan pada pasien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita
anggota keluarga. Jika memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis
keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama untuk penyakit-
penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular.
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
risiko

Keterangan:

: Laki-laki garis pernikahan

Contoh : Perempuan garis keturunan


genogram :
: laki/perempuan meninggal
: pasien cerai
---------- : serumah

: Meninggal: laki PENGISIAN KMB


PETUNJUK TEKNIS 2
: Orang yang tinggal serumah
: Usia
: Pasien
: cerai
e. Riwayat Psikologi dan Spiritual.
1. Tanyakan siapakah orang yang terdekat dengan pasien
2. Interaksi dalam keluarga :
a) Pola Komunikasi :
Lihat komunikasinya, baik , kurang baik atau tidak dapat
berkomunikasi jelaskan...................................

b) Pembuatan Keputusan : ...................................................................


Kepada siapa pasien berespon? Siapa orang yang terdekat dan
dipercaya pasien ? dan siapa yang mengambil keputusan bila terjadi
sesuatu / bila ada masalah yang harus diselesaikan.
c) Kegiatan Kemasyarakatan: Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti
pasien, dilingkungan rumah, pekerjaan atau lingkungan keagamaan

3. Dampak penyakit terhadap keluarga, Apakah ada perubahan secara fisik


dan psikologis pada keluarga selama pasien sakit/di rawat di RS ?
4. Masalah yang mempengaruhi pasien, saat pasien sakit atau dirawat.
5. Mekanisme Koping apakah yang pasien lakukan: Bila ada suatu
masalah/stress. Apakah mencari Pemecahan masalah, dibawa tidur, banyak
makan, mencari pertolongan, minum /mengkonsumsi obat, atau mencari
jalan lain, seperti apa …………. (Misal : marah, diam).
6. Persepsi klien terhadap penyakitnya ................................................
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :...........................................
b) Harapan setelah menjalani perawatan : ....................................
c) Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama pasien di
rawat di RS ? ............................................................................
7. Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : .................................
b) Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi /tidak terpenuhi), Apa masalah-
masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk
mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan keagamaan seperti apa? Apa
saja aktivitas keagama/Kepercayaan yang dilakukan selama pasien
sakit dan bagaimana cara melakukannya, apakah perlu bantuan/
bimbingan pemuka agama...........
8. Kondisi Lingkungan Rumah (Lingkungan rumah yang mempengaruhi
kesehatan saat ini) : apakah lingkungan padat, polusi, dll

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum:
1. Berat Badan saat ini dalam kg dan tanyakan berat badan sebelum sakit ,
apakah ada penurunan/peningkatan yang sernifikan dan sejak kapan hal
tersebut terjadi.
2. Ukur tinggi badan pasein, tulis dalam satuan cm.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 3


3. Keadaan secara umum yang tampak dari fisik pasien ketika melakukan
pengkajian, misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, atau ringan bila:
sedang bila:....dan berat ;
4. Kesadaran secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll)
5. Apakah ada pembesaran kelenjar getah bening, Tidak..........., Ya .............
dimana lokasinya,.............leher, axila, inguinal dll........, apakah bergerak,
nyeri dan seberapa cepat membesarnya, berapa diameternya...............
( gambar kan).

b. Sistem Penglihatan:
1. Keadaan mata apakah lengkap dan simetris, Otot-otot mata apakah ada
kelainan, Tidak, bila ya apakah Juling keluar, Juling ke dalam, atau berada di
atas.
2. Kelopak mata/palpebra oedem atau bengkak, Ptosis/dalam kondisi tidak
sadar mata tetap membuka.
3. Pergerakan bola mata apakah Normal, Abnormal.
4. Konjungtiva perubahan warna pucat (anemis / an anemis atau sangat merah)
5. Kornea lihat apakah normal, keruh/ berkabut seperti ada asap (putih), atau
terdapat perdarahan.
6. Sclera kuning/tidak (ikterik/anikterik), atau merah
7. Pupil: reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), atau isokor / an
isokor.
8. Fungsi penglihatan : Baik, Kabur, Dua bentuk / diplopia
9. Adakah ada peradangan: mata merah dan bengkak, luka, berair, benjolan.
10. Pemakaian kaca mata : Tidak, bila ya sebutkan Jenis...........................
11. Reaksi terhadap cahaya : ….……………...……

c. Sistem Pendengaran:
1. Amati bagian telinga luar: bentuk …ukuran … warna …, lesi ( luka ), nyeri
tekan , peradangan, penumpukan serumen. Karakteristik serumen (warna,
kosistensi, bau) dan adakah penumpukan. Dengan otoskop periksa membrane
tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan, perforasi.
2. Kondisi telinga tengah : apakah Normal, Kemerahan, Bengkak, Terdapat lesi
3. Cairan dari telinga: Tidak ada, bila Ada, apakah berbentuk darah, nanah dll.
4. Perasaan penuh di telinga : Tidak atau bila Ya , seperti apa.
5. Tinitus/telinga berdering, berdesir, atau jenis suara; Ya,Tidak.
6. Otalgia nyeri pada telinga. Otalgia primer adalah nyeri telinga yang berasal
di dalam telinga. Otalgia sekunder adalah nyeri telinga yang berasal dari luar
telinga : Ya, Tidak.
7. Fungsi pendengaran: Normal, Kurang: Tuli, kanan/kiri ................................
8. Gangguan keseimbangan : Ya/Tidak, ..............................................................
9. Pemakaian alat bantu/Tidak, bila Ya berupa apa, mengapa dan sejak kapan.

d. Sistem Wicara
Apakah bicaranya normal, ya atau tidak, kalau tidak apakah ?
Aphasia: kehilangan kemampuan berbahasa akibat dari kerusakan otak,

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 4


Kemampuan berbahasa mencakup berbicara, menulis, mengarang, bahkan
membaca.
Disartria sering ditandai dengan bicara cadel atau lambat dan sulit dimengerti.
Dysphasia: Kesukaran dalam berbicara dan ketidakberhasilan dalam menyusun
kata-kata dengan baik.
Anarthia: seperti disatria tetapi lebih berat.

e. Sistem pernapasan
1. Bagaimana jalan napas apakah ada sumbatan atau bersih. Bila ada sumbatan
apa yang menyumbat darah, kotoran, pembengkakan, pembesaran atau
polip.
2. Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkokan
atau tidak).
3. Pernapasan: Apakah pasien sesak: Tidak. Jika Ya sejak kapan ...........,
4. Apakah menggunakan otot bantu pernapasan tidak, jika Ya jelaskan .......
5. Frekuensi pernapasan berapa…. x / menit (normal 14 - 18 x/menit)

6. Irama Teratur atau tidak, teratur (reguler) dan tidak teratur (irriguler)
7. Jenis pernapasan :………. (Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)

8. Kedalaman pernapasan ( Dalam), Dangkal.


9. Batuk : Tidak, Ya …..…. (Produktif/Tidak)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 5


10. Sputum, ada atau tidak, bila ya warnanya seperti apa: Putih/Kuning/Hijau),
Jalan napas bersih atau ada sumbatan; sumbatannya Sputum, Tidak Ya,
warna........................................................................
11. konsistensinya seperti apa kental, encer ………. Darah?
12. Palpasi dada/ Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan
kiri teraba (sama / tidak sama) atau Lebih bergetar sisi ................
13. Perkusi dada: Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ........................
Sonor: suara perkusi jaringan paru normal
Hipersonor: suara lebih keras, seperti mengetuk diatas area yang ada
cairannya.
Dullnes: ketukan pada pleura yang terisi cairan (effusi pleura)
Pekak: seperti ketukan dihepar
Resonan: seperti timpani tetapi lebih bergaung

AREA PERKUSI RESPIRASI POSTERIOR

AREA LANSMARKS DAN PERKUSI RESPIRASI ANTERIOR

14. Suara nafas normal:


a) Bronchial/Tubular sound (diatas manubrium) suaranya terdengar keras,
nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 6


daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.
b) Bronchovesikular (interkosta pertama dan kedua area inter scapula)
merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya
terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana
bronchi tertutup oleh dindingdada.
c) Vesikular (disemua lapang paru) terdengar lembut, halus, seperti angin
sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar
seperti tiupan.

15. Suara napas abnormal.


a) Crackles.
bunyi yang berlainan, non kontinu akibat penundaan pembukaan kembali
jalan napas yang menutup. Terdengar selama : inspirasi.
1) Fine Crackles/krakles halus.
Terdengar selama : akhir inspirasi. Karakter suara : meletup,
terpatapatah.. Penyebab : udara melewati daerah yang lembab di
alveoli atau bronchioles / penutupan jalan napas kecil, suara seperti
rambut yang digesek.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 7
2) krakles kasar
Terdengar selama: ekspirasi. Karakter suara : parau, basah, lemah,
kasar, suara gesekan terpotong.. Penyebab terdapatnya cairan atau
sekresi pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika
klien batuk.
b) Wheezing (mengi)
Adalah bunyi seperti bersiul, kontinu, yang durasinya lebih lama dari
krekels. Terdengar selama : inspirasi dan ekspirasi, secara klinis lebih
jelas pada saat ekspirasi. Penyebab: akibat udara melewati jalan napas
yang menyempit/tersumbat sebagian. Dapat dihilangkan dengan
batuk.Dengan karakter suara nyaring, suara terus menerus yang
berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit
(seperti pada asma dan bronchitis kronik). Wheezing dapat terjadi oleh
karena perubahan temperature, allergen, latihan jasmani, dan bahan iritan
terhadap bronkus.
c) Ronchi
Adalah bunyi gaduh yang dalam. Terdengar selama : ekspirasi.Penyebab:
gerakan udara melewati jalan napas yang menyempit akibat obstruksi
napas.Obstruksi: sumbatan akibat sekresi, odema, atau tumor.Contoh:
suara ngorok.
1) Ronchi kering: suatu bunyi tambahan yang terdengar kontinyu
terutama waktu ekspirasi disertai adanya mucus/secret pada bronkus.
Ada yang high pitch(menciut) misalnya pada asma dan low pitch oleh
karena secret yang meningkat pada bronkus yang besar yang dapat
juga terdengar waktuninspirasi.
2) Ronchi basah: bunyi tambahan yang terdengar tidak kontinyu pada
waktu inspirasi seperti bunyi ranting kering yang terbakar, disebabkan
oleh secret di dalam alveoli atau bronkiolus. Ronki basah dapat halus,
sedang, dan kasar. Ronki halus dan sedang dapat disebabkan cairan di
alveoli misalnya pada pneumonia dan edema paru, sedangkan ronki
kasar misalnya pada bronkiektasis.. Perbedaan ronchi dan mengi:
ronchi berasal dari bronki dan bronkiolus yang lebih besar salurannya,
mempunyai suara yang rendah, sonor. Biasanya terdengar jelas pada
orang ngorok, mengi berasal dari bronki dan bronkiolus yang lebih
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 8
kecil salurannya, terdengar bersuara tinggi dan bersiul. Biasanya
terdengar jelas pada pasien asma.
d) Pleural friction rub
Adalah suara tambahan yang timbul akibat terjadinya peradangan pada
pleura sehingga permukaan pleura menjadi kasar.
Karakter suara: kasar, berciut, disertai keluhan nyeri pleura. Terdengar
selama : akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi. Tidak dapat dihilangkan
dengan dibatukkan. Terdengar sangat baik pada permukaan anterior lateral
bawah toraks. Terdengar seperti bunyi gesekan jari tangan dengan kuat di
dekat telinga, jelas terdengar pada akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi,
dan biasanya disertai juga dengan keluhan nyeri pleura. Bunyi ini dapat
menghilang ketika nafas ditahan. Sering didapatkan pada pneumonia,
infark paru, dan TBC.
16. Adakah nyeri saat bernapas, tidak atau Ya, jika ya nyerinya seperti apa,
menetap, menjalar ke bahu, punggung, leher dan rahang.
17. Penggunaan otot bantu napas:Tidak/Ya ................................................
Penggunaan O2: ............Nasal Kanule = ……..l/mnt, Mask = ……..l/mnt.
Jenis pernapasan :……….…. ( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot,
dll)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 9


18. Bentuk Dada

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 10


Pigeon chest

FUNNEL CHEST

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 11


f. Pemeriksaan sistem kardiovaskuler
1. Sirkulasi Peripher
a) Nadi: hitung dalam menit selama satu menit bila ireguler atau tidak
teratur, atau selama 30 detik dikalikan 2 bila nadi teratur, tuliskan
iramanya, denyutannya Lemah/Kuat.
b) Tekanan darah, tulis dengan satuan : ...................mm/Hg, ukur dikedua
tangan apabila tekanan darah tinggi,
c) Adakah terdapat Distensi Vena Jugularis: Ya/Tidak, bila ya kanan /kiri isi
berapa .... cm H2O
d) Temperatur kulit, raba apakah hangat/ dingin dan ukur suhu : ….. °C
e) Warna kulit, apakah pucat, kebiruan (Cyanosis), atau kemerahan
f) Pengisian kapiler: …………… detik
g) Apakah ada bengkak/edema bila Ya, di daerah mana: tungkai atas tungkai
bawah, periorbital/bawah mata, muka, sekrotum, seluruh tubuh atau
edema anasarka.
2. Sirkulasi Jantung
a) Mendengarkan kecepatan denyut apical dengan auskultasi menggunakan
diafragma stetoscope di intercosta ke 5 garis midclavicula kiri, selama
satu menit: …… x/menit, bunyi jantung I terdengar (tunggal/ganda,
(keras/lemah).
b) Dengarkan iramanya teratur/tidak teratur (reguler/irreguler).
c) Bunyi Jantung II terdengar (tunggal /ganda), (keras/lemah), (reguler/
irreguler ), Bunyi jantung tambahan : Bunyi Jantung III ( ya/tidak ),
Gallop Rhythm (ya/tidak) Murmur (ya/tidak). Keluhan lain terkait dengan
jantung: ..................
d) Apakah ada nyeri dada, ya/tidak, bila YA tanyakan saat timbul/datang nya
nyeri, apakah pada saat aktivitas/tanpa aktivitas/saat istirahat, dan
karakteristiknya: seperti ditusuk-tusuk, seperti terbakar, seperti tertimpa
benda berat.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 12


Skala nyeri : ………………………………………………………

INSPEKSI: Ictus cordis melebar atau tidak , berapa pelebarannya.


PALPASI: pulsasi pada dinding torak teraba: apakah lemah / kuat / tidak
teraba )
PERKUSI: batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

g. Sistem Hematologi
Apakah ada gangguan hematologi : Pucat.....Tidak, Ya dimana ...........
Apakah ada perdarahan tidak, bila ya ......., tulis dimana seperti apa
perdarahannya, apakah Ptechie ......, Purpura ....... Mimisan ..... Perdarahan
gusi...... , Echimosis.........

h. Sistem Syaraf Pusat


1. Apakah ada keluhan sakit kepala, tidak atau Ya, bila Ya sepert apa
………….(vertigo/migrain, dll).
TINGKAT KESADARAN
compos menitis Apabilah pasien mengalami kesadaran penuh dengan memberikan
respon yang cukup terhadap stimulus yang di berikan

Apatis Pasien mengalami keadaan acuh tak acuh terhadap keadaan di


sekitarnya
Somnolen Pasien memiliki kesadaran yang lebih rendah ,ditandai dengan
kelihatan mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsive terhadap
rangsangan ringan dan masih memberikan respon terhadap
rangsangan yang kuat
Spoor Pasien tdak memberikan respon ringan maupun sedang tetapi masih
memberikan respon sedikit terhadap rangsangan yang kuat dengan
adanya reflex pupil terhadap cahaya yang masih positif

Koma Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun
reflex pupil terhadap cahaya tidak ada
Delirium Pasien disorientasi sangat iritatif kacau dan salah persepsi terhadap
rangsangan sensorik

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 13


2. Tingkat kesadaran: Compos mentis, Apatis, Somnolent, Soporokoma atau
menggunakan GCS. Glasgow Coma Scale (GCS) E : …… M .....: …V: …
3. Apakah ada tanda-tanda peningkatan TIK : Tidak, bila Ya,………. Apakah
Muntah proyektil, Nyeri Kepala hebat, Papil Edema.
4. Gangguan Sistem persyarafan : apakah ada Kejang, bila ya kejangnya seperti
apa...... ,
5. Berbicara apakah Pelo,.............
6. Mulut apakah simetris, mencong kesisi kanan atau kiri
7. disorentasi (,,,,,,,,,,) Polineuritis/ kesemutan diarea sebelah mana.
8. Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah), atau kesemuanya.
9. Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak ……………………..…….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ……………………………...

i. Sistem Pencernaan
1. Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir, lesi/luka, bibir pecah-pecah, kering/lembab..
2. Gigi: apakah ada Caries. Ya/Tidak, kalau ya dimana, menggunaan gigi palsu
tidak, bila Ya .......dimana, berapa banyak dan apakah ada Gingivitis.
3. Stomatis: Ya/Tidak. Bila ya dimana, seberapa luas dan seperti apa warna
kedalaman. Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing :
( ada / tidak )
4. Lidah kotor: Ya/Tidak, bila ya tengah lidah putih, pinggirnya merah, dan
apakah termor. Warna lidah, apakah merah muda, ataukah ada perdarahan, dan
abses .
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 14
5. Selera makan: Baik/ Kurang, bila kurang tanyakan sejak kapan, mengapa
6. Apakah ada mual, tidak napsu makan sejak kapan.
7. Muntah, bila muntah muntahnya seperti apa warna, bau, isinya (apakah ada
darah, makanan, cairan), warnanya apakah kehijauan, Sesuai warna makanan,
Cokelat, Kuning, Hitam..
8. Apakah ada makanan pantangan/Diet/ sejak kapan, diet apa, Frekuensi makan
sehari …….x/hr.
9. Adakah rasa nyeri daerah perut: Tidak/Ya, Skala nyeri. Gunakan skala nyeri 1-
10. Lokasi dan Karakter nyeri : tanyakan seperti apa nyerinya , apakah Seperti
ditusuk-tusuk, Melilit-lilit, Cram, Panas/seperti terbakar. Apakah nyeri
setempat, menyebar, atau berpindah-pindah, dibagian kanan atas, Kanan
bawah, Kiri atas, Kiri bawah.
10. Hepar. Apakah tidak teraba ( normal), bila teraba apakah ada benjolan, tepinya
tegas atau tajam, dan apakah ada pembesaran.apakah ada :Nyeri tekan ( + / -
perabaan (keras /Lunak).
11. Abdomen: Bentuk (cembung/cekung/datar ), apakah, simetris, Ya...., kalau
tidak apakah ada massa/Benjolan, bila ya sebelah mana kanan/kiri, seberapa
besar, apakah bergerak atau menetap. Apakah abdomen Lembek, Kembung,
Acites, distensi, dan adakah bayangan pembuluh darah vena.
12. Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit) dan adakah
Borborygmi (suara yang dikeluarkan perut ketika lapar), Lingkar Abdomen :
……… Cm. Apakah terpasangan NGT bila ya , sejak kapan, apakah ada
cairan yang keluar, warnanya seperti apa, seberapa banyak.saat.....cc
13. Saat diperkusi suara tympani ( Normal).
14. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : ..............
15. Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney, adakah nyeri tekan, nyeri lepas, nyeri menjalar kontralateral.
j. Eliminasi :
1. Diare: Tidak/Ya, bila Ya.....Lamanya............., Frekuensi : ………….x / hari.
2. Warna faeces: Kuning ......, Putih seperti air cucian beras.............,
Cokelat.......... Merah/Hitam.............., atau seperti Dempul .......................
3. Konsistensi faeces: Setengah padat........., Cair ............, Berdarah............,
Terdapat lendir..........., Tidak ada kelainan,..............
4. Konstipasi: Tidak.............., Ya..............lamanya : ………….. hari
5. Penggunaan Laxatif : Tidak ..................., Ya..................sebutkan nama obat
dan dosisnya, Pola Kebiasaan B.A.B di rumah : ……………… x / hari
6. Genetalia
Pria
Kaji Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), apakah ada lesi, benjolan, lubang
uretra apakah ada penyumbatan. Pada palpasi Penis apakah ada nyeri tekan,
benjolan, cairan ......cc, warna, bau.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 15


Scrotum dan testis : benjolan, nyeri tekan. Hidrochele, Scrotal Hernia,
Spermatochele,Epididimal. Mass/Nodularyti, Epididimitis, Torsi pada saluran
sperma, Tumor testiscular.
Wanita Inspeksi
Kaji apakah rambut pubis (bersih / kotor), adakah lesi, eritema, keputihan,
baunya , warnanya, peradangan .Lubang uretra : stenosis /sumbatan.
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Apakah ada hernia Inguinal hernia, femoral hernia, atau pembengkakan.

k. Sistem Endokrin
1. Apakah ada pembesaran Kelenjar Tiroid: Tidak, bila ya......., seberapa besar,
kanan/kiri atau bilateral, apakah ada Exoptalmus ( ..........), apakah ada Tremor
dan apakah ada Diaporesis
2. Apakah napas berbau keton: tidak, Ya ..........sejak kapan. ........
3. Apakah ada: poliuri,Polidipsi, poliphagia, tidak (.......), bila Ya sejak
kapan.......:
Poliuri (banyak kencing) disebabkan gula dalam darah (glukosa) yang terlalu
banyak, sehingga akan membuat tubuh harus segera mengeluarkan kelebihan
gula tersebut melalui ginjal bersama urine (air kencing, mengandung gula
/glukosa uri). Gejala ini terutama muncul pada malam hari, yaitu saat kadar
gula dalam darah relatif lebih tinggi daripada malam. Polidipsi (banyak
minum), merupakan akibat reaksi tubuh karena banyak mengeluarkan urine.
Gejala ini sebenarnya merupakan usaha tubuh untuk menghindari kekurangan
cairan (dehidrasi). Oleh karena tubuh banyak mengeluarkan air (dalam bentuk
urine), secara otomatis menimbulkan rasa haus untuk mengganti cairan yang
keluar. Selama kadar gula dalam darah belum terkontrol balk, akan timbul
terus keinginan untuk terus-menerus minum. Sebaliknya minum yang banyak
akan terus menimbulkan keinginan untuk selalu BAK. Dua hal ini merupakan
serangkaian sebab akibat yang akan terus terjadi selagi tubuh belum dapat
mengendalikan kadar gula dalam darahnya. Poliphagi (banyak makan) 
jika glukosa masuk dalam tubuh akan diubah menjadi glikogen dengan
bantuan insulin dan disimpan dalam hati sebagai cadangan energi . Pada
pasien DM, glukosa tidak dapat masuk kedalam sel target dan berubah
menjadi glikogen untuk disimpan dalam hati sebagai cadangan energi karena
insulin tidak dapat bekerja atau bekerja secara lambat sehingga tidak ada
intake glukosa yang dapat masuk ke sel target hal ini menimbulkan rasa lapar
(banyak makanan dan timbul juga rasa lemas)

4. Apakah ada luka Ganggren: tidak,(..), bila Ya, luka ada dimana Lokasi luka
dan jaringan tubuh yang rusak, gambarkan ………
Kondisi Luka, Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka: ukuran luka meliputi
luas dan kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang), kaji ada
tidaknya sinus (lubang), Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus,

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 16


jaringan nekrotik, bau pada luka, ada tidaknya jaringan granulasi (luka
berwarna merah muda dan mudah berdarah).………………….......

l. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan:
Ukur cairan masuk/intake: melalui minum (Oral), hitung dalam CC, selama
24 jam atau per shif, cairan Enteral: …CC, Parenteral: …CC lalu jumlahkan.
Cairan keluar Output
Urine =:.....CC, IWL =: ……CC, Drain = ...CC, muntah =... CC
IWL = 12-15 cc X BB (Untuk Sh 36.8 ºC)
IWL bila terjadi kenaikan SH atau SH > 36.8 ºC adalah : IWL normal + 200 x
( suhu sekarang-36.8 ºC)/24 jam.
balance cairan = intake - out put
Spoeling melaluai catheter: jumlah cairan yang keluar dikurang dengan
jumlah cairan yang dimasukan= jumlah urine nya.

2) Apakah ada perubahan pola kemih seperti:


Retensi : adalah gangguan pada kandung kemih sehingga kesulitan untuk
mengeluarkan atau mengosongkan
Urgency : perasaan ingin segera berkemih dan biasanya terjadi pada anak-
anak karena kemampuan spinter untuk mengontrol berkurang.
Disuria: rasa sakit dan kesulitan dalam berkemih. Hal ini sering ditemukan
pada penyakit infeksi saluran kemih, trauma, dan striktur uretra, Tidak lampias
setelah selesai BAK, ingin BAK kembali.
Nocturia adalah gangguan dimana seseorang mengalami dorongan untuk
buang air kecil pada malam hari dalam frekuensi yang sering.
Inkontinensia urine merupakan ketidakmampuan otot sphincter eksternal
sementara atau menetap untuk mengontrol ekskresi urine. Secara umum,
penyebab dari inkontinensia urine adalah proses penuaan, pembesaran kelenjar
prostat, serta penuaaan kesadaran, serta penggunaan obat narkotik.
Anuria (urine kurang dari 100 ml/24 jam), olyguria (urine berkisar
100-500 ml/jam).
Enuresis merupakan ketidaksanggupan menahan kemih yang diakibatkan
tidak mampu mengontrol sphincter eksternal. Biasanya, enuresis terjadi pada
anak atau otang jompo. Umumnya enuresis terjadi pada malam hari.
3) B.a.k : Warna seperti apa: Kuning jernih, Kuning kental/coklat, Merah, putih.
4) Distensi/ketegangan kandung kemih: tidak, bila ya sejak kapan.
5) Keluhan sakit pinggang: tidak, bila Ya, sejak kapan, ....., bagaimana cara
mengatasinya. Skala nyeri:……………………………
6) Penggunaan alat bantu (kateter): Tidak, bila Ya ,sejak kapan......., apa yang
dirasakan dengan terpasangnya alat bantu.

m. Sistem Integumen
1) Turgor kulit: Elastis, Tidak elastis.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 17
2) Temperatur kulit: Hangat, dingin.
3) Warna kulit: Pucat, Sianosis atau Kemerahan.
4) Keadaan kulit: Baik, apakah ada lesi, ulkus.
5) Luka, ......Lokasi……Insisi operasi, Lokasi ……...............Kondisi …......
6) Apakah ada rasa Gatal-gatal, Memar/lebam, Kelainan Pigmen........................
7) Apakah ada Luka bakar, Grade……….Prosentase….........................

8) Apakah ada dekubitus, Lokasi…keadaan lesi nya (warna, luas, kedalaman).....


9) Kelainan Kulit: Tidak, bila Ya, Jenis…………………………..
10) Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : …dimana letak insersi....sejak kapan
dipsang.
11) Keadaan rambut: tekstur baik, tidak, alopesia, kebersihan: bersih, tidak..
12) Pola kebiasaan personal hygiene di rumah

n. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
1) Lihat Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas kelainan
dan trauma pada sistem muskuloskeletal yang bermanifestasi dari bentuk yang
abnormal dari ekstremitas.
2) Apakah ada kesulitan dalam pergerakan: Tidak, Ya mengapa ................
3) Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak, Ya ........seperti apa.................
4) Apakah ada fraktur, lokasi fraktur …, jenis fraktur…… , apakah ada
lukanya,...........kebersihan luka……, terpasang Gib ya dimana sejak kapan,
5) Apakah menggunakan traksi ya, dimana sejak kapan dengan beban ....kg.
6) Kelainan bentuk tulang sendi :
Kontraktur /kelainan atau “pemendekan permanen” dari otot atau sendi yang
terjadi saat jaringan lunak di bawah kulit berkurang kelenturannya dan tidak
dapat meregang. Apakah ada bengkak, didaerea mana, sejak kapan, Lain-lain,
sebutkan : ……Kesulitan dalam pergerakan: Ya,....mengapa, sejak kapan,
kondisi seperti apa, Sakit pada tulang, sendi, kulit: tidak, bila Ya di bagian
yang mana, dan apakah ada Fraktur: tidak. Ya, Lokasi: ..… kondisi................

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 18


7) Kelaianan struktur tulang belakang :
Skoliasis: adalah kondisi melengkungnya tulang belakang ke samping secara
tidak normal.
8) Lordosis: adalah gangguan tulang belakang pada punggung bawah yang
memiliki kelengkungan berlebihan, tulang melengkung ke belakang secara
berlebihan sehingga seolah-olah tulang tertarik ke depan. Kondisi ini
merupakan kebalikan dari kifosis (bungkuk).
9) Kiposis adalah penyakit kelainan pada tulang belakang yang menyebabkan
tubuh penderita melengkung ke depan melebihi batas normal atau bungkuk.

10) Keadaan Tonus otot :


Adalah kontraksi yang terus dipertahankan oleh otot. Pada saat keadaan otot
tidak digerakkan otot tersebut memang tidak dalam keadaan fleksi namun
terdapat regangan dalam satuan tertentu antar otot, keadaan regangan inilah
yang disebut dengan tonus otot (kontraksi yang terus dipertahankan oleh otot)

11) Hipotoni: Merendahnya tegangan (tonus) otot pada waktu istirahat, yang
terjadi bila jalan yang menyampaikan rangsang dan kumparan otot ke alfa
motoneuron rusak atau putus; dapat terjadi juga bila otot sendiri rusak,
misalnya pada penyakit otot atau penyakit yang mengenai saraf tepii.
12) Hipertoni adalah keadaan tonus otot yang lebih tinggi/meningkat daripada
normal. Atoni adalah gangguan dimana otot mengalami kehilangan daya
elastisnya.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 19


13) Kekuatan otot :

o. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan


Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama
dibanding
dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
p. Pemeriksan Fungsi Penglihatan
Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi
taraba ……

q. DATA TAMBAHAN (PEMAHAMAN TENTANG PENYAKIT):


Tanyakan sejauh mana pengetahuan pasien tentang penyakit yang dialaminya.
………………………………………………………………………...……………
……………………………………………………………………………...………
…………………………………..………….............................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

r. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,


Radiologi, Endoskopi dll ).
Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik.
1. DARAH LENGKAP :
Leukosit : ..............................( N : 3.500 – 10.000 / μL )
Eritrosit : ...............................( N : 1.2 juta – 1.5 juta μL )
Trombosit : ............................( N : 150.000 – 350.000 / μL )
Haemoglobin : .......................( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : .........................( N : 35.0 – 50 gr / dl )

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 20


2. KIMIA DARAH :
Ureum : ................................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ................................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ....................... .......... ( N : 3 – 19 )
BUN : ........................ ........... ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : .................. ........... ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............... ....... ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ................... ....... ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ..... ........................ ( N : 140 – 180 mg / dl )

3. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

4. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan,
MRI,
Endoscopy dll.
Tuliskan waktu pemeriksaan tersebut ( tanggal, bulan dan tahun)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

VII. TINDAKAN DAN TERAPI


Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan pasien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.
TTD PERAWAT
( Nama Lengkap )

Obat Oral:
Paracetamol 3 x500mg ( 07.00, 13.00, 18.00)
Amlodipin 1x 5 mg ( 19.00 )
Obat injeksi:
Ranitidin 2x 50 mg dicampur/oplos dengan 8 cc NaCL 0,9 % IV (06.00 - 18.00 )
Ceftriaxon 1x 2gr dalam 100 cc Nacl 33 tts/menit per drif (08.00)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 21


Lampiran 3
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

B. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………
Tanggal Masuk : ………………………………………………………………………

Ruang/Kelas : ………………………………………………………………………

Nomor Register : ………………………………………………………………………


Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………

1. Identitas Klien
Nama Klien : ……………………………………………………………….…

Jenis kelamin : ……………………………………………………………….…

Usia : ……………………………………………………………….…

Status Perkawinan : ……………………………………………………………….…

Agama : ……………………………………………………………….…

Suku bangsa : ……………………………………………………………….…

Pendidikan : ……………………………………………………………….…

Bahasa yg digunakan : ……………………………………………………………….…

Pekerjaan : ……………………………………………………………….…

Alamat : ……………………………………………………………….…

Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : …………………………………….…

Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : .……………………………………………...…

2. Resume

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 22


(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan meliputi
: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan
evaluasi secara umum)

……………………………………………………………………………………..…....…………………………………………………
………………………………….….....………………………………………………………………………………………......………
…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..……..………………………………………………
…………………………………..….............................................................................................................
...............................

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.

1) Keluhan utama : ……………………………………………….………


2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : ………………………………………………….……

b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap


c) Lamanya : …………………………………………………….…

d) Upaya mengatasi : ………………………………………………….……

b. Riwayat kesehatan masa lalu.


1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
…………………….………………………………………………………....…

…………………….……………………………………………………..…..…

2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :


…………………….…………………………………………………...…….…

3) Riwayat pemakaian obat :


…………………….……………………………………………………………

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 23


d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
…………….…………………………………………………………….......………
…………………….……………………………………………………………..….

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.


1) Adakah orang terdekat dengan klien :
.…………………….……………………………………………………………

2) Interaksi dalam keluarga :


a) Pola Komunikasi : ..............................................................................
b) Pembuatan Keputusan : ...................................................................
c) Kegiatan Kemasyarakatan: ..................................................................
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 24


.…………………….………………………………………………………...…

4) Masalah yang mempengaruhi klien :


a) Konsep diri
(1) Gambaran diri dan mendatang :
1. Bagian tubuh mana yang disukai ………………………….
2. Bagian tubuh mana yang tidak disukai ……………………
(2) Identitas diri :
3. Apa peran klien :
dalam keluarga, …………………………………………..
kelompok atau masyarakat ………………………………
4. Bagaimana kepuasan klien terhadap posisi tersebut ………..

(3) Peran diri


5. Bagaimana kemampuan klien melaksanakan peran tersebut diatas
………………………………………………………………….
(4) Ideal diri :
6. Harapan klien terhadap penyakitnya…………………………..
7. Harapan klien terhadap dirinya sesuai peran diatas .................
(5) Harga diri :
8. Hubungan klien dengan orang lain sehubungan dengan peran tersebut
diatas :
Keluarga …………………………………..……………
Kelompok/masyarakat ……………………………………

b) Hubungan Sosial.
(1) Orang yang paling berarti dalam kehidupan klien (tempat mengadu, bicara
dan minta bantuan). …………………………………………..
(2) Keterlibatan klien dalam kelompok/ masyarakat ................................
(3) Hambatan dalam berhubungan dengan kelompok/ masyarakat .........

5) Mekanisme Koping terhadap stress


( ) Pemecahan masalah ( ) Tidur

( ) Makan ( ) Cari pertolongan

( ) Minum obat

( ) Diam

( ) Marah

( ) Afek : ( ) Datar ( ) Tumpul ( )Labil ( ) Tidak sesuai

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 25


6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

……………….…………………………………………………….....……..

b) Harapan setelah menjalani perawatan :

……………….………………………………………………………….…

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

……………….………………………………………………………….…

7) Sistem nilai kepercayaan :


a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :

………………….……………………………………………………..…….

b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :

………………….…………………………………………………….....….

8) Kondisi Lingkungan Rumah


(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :

…………………….………………………………………………………..

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum:

1) Berat badan : …………Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)

2) Tinggi Badan : ………………cm

3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat

4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak

( ) Ya, Lokasi……………………………….…..

b. Sistem Penglihatan:

1) Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 26


( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas

2) Kelopak mata: ( ) Normal ( ) Ptosis

3) Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( )Abnormal

4) Konjungtiva : ( )Merah muda ( ) Anemis( ) Sangat Merah

5) Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/ berkabut

( )Terdapat Perdarahan

6) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik ( ) Merah

7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor

( ) Midriasis ( ) Miosis

8) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur( ) Dua bentuk / diplopia

9) Tanda-tanda radang : …………………………………………………………


10) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….………………

11) Pemakaian lensa kontak :…………………………………….………...…

13) Reaksi terhadap cahaya : …………………………………………….…

c. Sistem Pendengaran:

1) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : .............................

2) Kondisi telinga tengah: ( ) Normal ( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi

3) Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada,……

( ) Darah, nanah dll.

4) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak

5) Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak

6) Otalgia : ( ) Ya ( ) Tidak

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 27


7) Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( )Kurang

( ) Tuli, kanan/kiri …..……………………....

8) Gangguan keseimbangan : ( ) Ya( ) Tidak

9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Sistem Wicara : ( )Normal( )Tidak :……….....…..

( )Aphasia ( )Aphonia

( )Dysartria( )Dysphasia ( )Anarthia

e. Sistem Pernafasan:

1) Jalan nafas : ( )Bersih( ) Ada sumbatan; ……….

2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………...…..

3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak

4) Frekuensi : …………. x / menit

5) Irama : ( )Teratur ( )Tidak teratur

6) Jenis pernafasan :……….…. ( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)


7) Kedalaman : ( )Dalam ( )Dangkal
8) Batuk : ( )Tidak( )Ya …..….(Produktif/Tidak
9) Sputum : ( )Tidak ( )Ya ......(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( )Kental ( )Encer
11) Terdapat darah : ( )Ya ( )Tidak
12) Palpasi dada : ................................................................................
13) Perkusi dada : ........................................................................
14) Suara nafas : ( )Vesikuler ( ) Ronkhi
( )Wheezing ( ) Rales

15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak

16) Penggunaan otot bantu nafas : ( ) Tidak ()Ya …………………

17) Penggunaan O2 : ( ) Nasal Kanule = ……..l/mnt

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 28


( ) Mask = ……..l/mnt

f. Sistem Kardiovaskuler :

1) Sirkulasi Peripher

a) Nadi ……. x/ menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat

b) Tekanan darah : ……… mm/Hg

c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak

Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak

d) Temperatur kulit ( ) Hangat( ) Dingin suhu : ….. °C

e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan

f) Pengisian kapiler : …………… detik

g) Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak

( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah

( ) Periorbital ( ) muka

( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung

a) Kecepatan denyut apical : ………… x/menit

b) Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur

c) Kelainan bunyi jantung: ( ) Murmur ( ) Gallop

d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak

1) Timbulnya :( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas

2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk( ) Seperti terbakar

( ) Seperti tertimpa benda berat

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 29


3) Skala nyeri : …………………………………………………………

g. Sistem Hematologi

Gangguan Hematologi :

1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya

2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:

( ) Ptechie ( ) Purpura( ) Mimisan

( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala :……………..(vertigo/migrain, dll)

2) Tingkat kesadaran :( ) Compos mentis ( ) Apatis

( ) Somnolent ( ) Soporokoma

3) Glasgow coma scale(GCS) E : ………., M : ……….., V : …………

4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:

( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri Kepala hebat

( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi ( ) Polineuritis/ kesemutan

( ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)

6) Pemeriksaan Reflek :

a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak ……………………..…….

b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ……………………………...

i. Sistem Pencernaan

Nutrisi:

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 30


1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak

2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak

3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak

4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak

5) Seleramakan : ( ) Baik ( ) Kurang,

karena …………………...….

7) Diet/makananpantangan: ………………………………………………………..

8)Mual : ( ) Ada ( ) Tidak

9) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….

a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah

b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan

( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam

c) Frekuensi : ……………….X/ hari

d) Jumlah :………………..ml

10) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak

11) Skala Nyeri : ……………………

12) Lokasi dan Karakter nyeri :


( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp ( )
Panas/seperti terbakar

( ) Setempat ( ) Menyebar( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas (


) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah

13) Hepar :( ) Teraba ( ) Tak teraba


14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung
( ) Acites ( ) Distensi

15) Lingkar Abdomen : ……………………. Cm

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 31


16) Pemasangan NGT : ………………………………………………..…..
17) PolaKebiasaanmakan di rumah : …………………………………………..
Eliminasi :

1) Bising usus : ……………..x / menit.


2) Diare : ( ) Tidak ( ) Ya
a) Lamanya : ……………Frekuensi : ………….x / hari.

b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras

( ) Cokelat ( ) Merah/Hitam

( ) Dempul

c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah


( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan

3) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya

lamanya : ………….. hari

4) Penggunaan Laxatif : ( ) Tidak ( ) Ya

5) PolaKebiasaan B.A.B di rumah : ………………………………………………...

j. Sistem Endokrin
1) Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Exoptalmus ( ) Tremor

( ) Diaporesis

2) Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak


3) Poliuri : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Polidipsi : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Poliphagi : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………………
Kondisi Luka…………………………………………………………………..…

k. Sistem Urogenital

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 32


7) Balance Cairan:
Oral: ……………….ml urine : …………….. ml
Enteral : ………………. ml IWL : …………….. ml
Parenteral : ………………. ml Drain : …………….. ml

Intake = ………….…….ml Muntah : …………….. ml

Output = …………..…ml

8) Spoeling : ………………………………………………………….
Masuk ……………… ml Keluar ………..……. ml
……………………………………………………………

9) Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria


( ) Tidak lampias( ) Nocturia

( ) Inkontinensia( ) Anuria

10) B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ()Kuning kental/coklat


( ) Merah ( ) Putih

11) Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya( ) Tidak


12) Keluhan sakit pinggang:( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri:……………………………
13) Penggunaanalat bantu (kateter) :( ) Ya ( ) Tidak
Waktupemasangan : ……………………

l. Sistem Integumen

1) Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Tidak elastis


2) Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
3) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis( ) Kemerahan
4) Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi……………….……………………………………...…………

( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………............................................


Kondisi ….............................................................................................
( ) Gatal-gatal( ) Memar/lebam ( ) KelainanPigmen
( ) Luka bakar, Grade………………………………………………….….......

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 33


Prosentase………..…………………………………………………………
( ) Dekubitus, Lokasi……………………………………………………….....

5) Kelainan Kulit : ( ) Tidak( ) Ya, Jenis…………………………..….


6) Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………………..…
7) Keadaan rambut: - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, ………………….

8) Polakebiasaan personal hygiene di rumah : ………………………………..….


m. Sistem Muskuloskeletal

1) Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( )Tidak


2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( )Tidak
3) Fraktur :( ) Ya ( )Tidak
Lokasi : ……………………………………………………….…………….….

Kondisi:………………………………………………………….………….….

4) Kelainan bentuk tulang sendi: ( )Kontraktur( ) Bengkak


( )Lain-lain, sebutkan : ………………

5) Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis( ) Lordosis


( ) Kiposis

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 34


6) Keadaan Tonus otot :( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
Kekuatan Otot : ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ...

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..………….........................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,


Endoskopi dll )
…………………………………………………………………………………………........................................................
.....................................................................................................................................................
............................................................................………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet )

…………………………………………………………………………………………............................................…………
…………………………………………………………………………........................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 35


.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................

7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 36


8. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 37


9. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama


No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 38


C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil nama jelas
(PES)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 39


D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan Nama


Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Jelas

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 40


Tgl./ No. Paraf dan Nama
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Jelas

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 41


Tgl./ No. Paraf dan Nama
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Jelas

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 42


E. EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 43


PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KMB 44