DATA DASAR PASIEN

I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. II.

IDENTITAS Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku/ bangsa Agama Pekerjaan Alamat Status perkawinan ANAMNESIS : Ny. Sakdiah : perempuan : 46 tahun : Melayu/ Indonesia : Islam : IRT : Jl. Cendana 5 no. 181, Pontianak : sudah menikah

1. Keluhan Utama: Benjolan di leher 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Dr. Soedarso Pontianak dengan keluhan benjolan di leher. Benjolan ini muncul pertama kali 10 tahun yang lalu. Awalnya benjolan tersebut kecil. Ukurannya seperti kelereng. Benjolan tersebut makin lama makin besar dan tidak pernah mengecil. Saat ini ukuran benjolan mencapai ukuran bola pingpong. 1 bulan pasien mengeluh sulit menelan, terutama obat. Ketika menelan obat, pasien merasa obat tersebut masih menyangkut di tenggorakannya. Bahkan pasien perlu minum 5 gelas air untuk menghilangkan rasa nyangkut tersebut. Tidak ada keluhan sesak napas saat beraktifitas berat, jantung tidak berdebar-debar. Sering merasa cepat capek. Tidak sering merasa kepanasan maupun kedinginan, tidak sering berkeringat, tidak sering merasa gugup. Tangan tidak basah maupun panas. Nafsu makan biasa, tidak meningkat maupun menurun. Tidak terdapat perubahan pada berat badan. Tidak terdapat suara serak. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi selama 5 tahun. Selama ini pasien kontrol di Puskesmas. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keganasan maupun riwayat radiasi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

III. KELUHAN SISTEMIK 1. Kulit 2. Kepala 3. Mata 4. Telinga 5. Hidung 6. Mulut 7. Tenggorok 8. Leher 9. Dada 10. Paru 11. Jantung 12. Abdomen 13. Anus/ rectum 14. Alat kelamin/ perineum 15. Ekstremitas IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesan umum : tampak sakit ringan 2. Tanda vital : a. Kesadaran : kompos mentis, GCS : 15 b. Tekanan darah : 150/ 90 mmHg c. Nadi : 80 x/ menit d. Laju nafas : 16 x/ menit e. Suhu : 36,20C 3. Pemeriksaan per organ a. Kulit : keringat (-), eritem (-), sianosis (-) b. Kepala : deformitas (-) c. Mata : eksoftalmus (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) d. Telinga : otorea (-) e. Hidung : rinorea (-) f. Mulut : higienitas baik g. Tenggorok : tonsil T2-T2, hiperemis (-) h. Leher : status lokalis i. Dada : simetris j. Paru i. Inspeksi : pergerakan nafas simetris, tidak ada ketinggalan gerak ii. Palpasi : fremitus kanan dan kiri sama : tidak sering berkeringat/ berkeringat tidak banyak : tidak ada keluhan : tidak terdapat pembesaran ukuran mata : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : sulit menelan, tidak ada keluhan suara serak. : benjolan di leher : tidak ada keluhan : tidak terjadi sesak napas saat beraktifitas : tidak ada keluhan jantung berdebar-debar : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tangan tidak sering basah maupun panas

k.

l.

m. n. o. p. q. V.

iii. Perkusi : sonor iv. Auskultasi : vesikuler (+), ronkhi basah (-), wheezing (-) Jantung i. Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat ii. Palpasi : ictus kordis tidak teraba iii. Perkusi : dalam batas normal iv. Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen i. Inspeksi : perut tampak datar ii. Auskultasi : bising usus (+) 4x/ menit iii. Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit teraba iv. Perkusi : timpani Anus/ rectum : tidak dilakukan pemeriksaan Alat kelamin/ perineum : tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : tangan basah (-), deformitas (-), luka (-), bengkak (-) Nervi cranialis : dalam batas normal Limfonodi : tidak terdapat pembesaran

STATUS LOKALIS

1. Inspeksi : terdapat benjolan di lobus sinistra kelenjar tiroid sampai isthmus, berbentuk noduler, berbatas tegas, berjumlah satu buah, ikut bergerak ketika menelan, warna benjolan sama dengan warna kulit disekitarnya 2. Palpasi : benjolan tersebut berukuran 7 x 6 x 3 cm, konsistensi kenyal, tidak berbenjol-benjol, permukaan rata, mobile, ikut bergerak ketika menelan, tidak lengket pada kulit, nyeri tekan (-) 3. Auskultasi : bising tiroid (-) VI. RESUME Seorang wanita berusia 46 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher. Benjolan ini muncul 10 tahun yang lalu. Benjolan tersebut makin lama makin membesar. Awalnya sebesar kelereng. Saat ini benjolan tersebut seukuran bola pingpong. 1 bulan pasien mengeluh adanya rasa nyangkut ketika menelan, terutama bila menelan obat. Tidak ada keluhan sesak napas saat beraktifitas berat, jantung tidak berdebar-debar. Sering merasa cepat capek. Tidak sering merasa kepanasan maupun kedinginan, tidak sering berkeringat, tidak sering merasa gugup. Tangan tidak basah maupun panas. Nafsu makan biasa, tidak meningkat maupun menurun. Tidak terdapat perubahan pada berat badan. Tidak terdapat suara serak

Dari pemeriksaan status lokalis didapatkan benjolan di lobus sinistra kelenjar tiroid sampai isthmus, berbentuk noduler, berbatas tegas, berjumlah satu buah, ikut bergerak ketika menelan, warna benjolan sama dengan warna kulit disekitarnya. Benjolan tersebut berukuran 7 x 6 x 3 cm, konsistensi kenyal, tidak berbenjol-benjol, permukaan rata, mobile, ikut bergerak ketika menelan, tidak lengket pada kulit, tidak terdapat nyeri tekan. Pada auskultasi tidak ditemukan bising tiroid. VII. DIAGNOSA SEMENTARA/ TETAP Struma nodusa non toksik VIII. DIAGNOSA BANDING

1. Struma nodusa toksik 2. Tiroiditis 3. Karsinoma tiroid IX. TERAPI/ TATA LAKSANA 1. Non-medikamentosa: a. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber iodium seperti ikan laut b. Mengkonsumsi iodium dengan cara memberikan garam beriodium pada masakan c. Minum air yang mengandung iodium 2. Operatif : Isthmolobektomi sinistra X. PROGRAM/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium: a. Darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit b. TSH c. T3, T4 2. Pemeriksaan radiologis a. Foto toraks b. USG 3. Pemeriksaan patologi anatomi FNAB

XI. PROGNOSIS 1. Ad vitam 2. Ad fungtionam 3. Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 1. WBC 2. RBC 3. Hb 4. Ht 5. Plt 6. Ureum 7. Kreatinin 8. GDS 9. BT 10. CT 11. TSH : 6,36 K/L (4-12) : 3,84 M/L (4-6,2) : 10,7 g/ dl (11-17) : 32,6 % (35-55) : 274 K/L (150-400) : 24,7 mg/ dl (10-50) : 0,63 mg/dl (0,6-1,1) : 103 mg/dl (100-150) : 200 : 630 : 0,25 IU/ml Euthyroidsm : 0,25-5 Hiperthyroidsm : 0,15 Hipothyroidsm :>7 : 12,98 pmol/l Euthyroidsm : 9-20 Hiperthyroidsm : > 24 Hipothyroidsm : 8

12. FT4