Aplikasi Software dan Model

Khusus Dokumentasi
Keperawatan
Meeting XIII

Aplikasi Software Standar Proses /

Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan
 PENDAHULUAN
Adanya fenomena bahwa pencatatan tindakan keperawatan
yang tidak lengkap disebabkan karena pendokumentasian
dengan cara menuliskan diatas kertas dirasa menghabiskan
waktu dan membuat jenuh
Perawat merasa tidak puas dengan pekerjaan yang dilakukan
karena pendokumentasian yang dibuatnya hanya menjadi
tumpukan kertas belaka dan cenderung tidak berguna
Perlu dilakukan pemecahan masalah dengan menerapkan
software yang bisa membantu perawat dalam
mendokumentasikan tindakan keperawatan sehingga
perawat merasakan adanya manfaat yang bisa diambilnya
dari pendokumentasian asuhan keperawatan.
PENGERTIAN SOFTWARE ASUHAN KEPERAWATAN

Software adalah sistem yang beroperasi didalam

sebuah komputer dimana terdapat hubungan antara
software dan hardware melalui apa yang disebut
dengan sistem operasi.

Software asuhan keperawatan adalah software yang

mengandung sebuah program dengan menggunakan
“database management” berisi data-data pengkajian
kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi
akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat
memunculkan diagnosa keperawatan.
SISTEM KERJA SOFTWARE ASUHAN KEPERAWATAN

Software asuhan keperawatan akan menggunakan sistem ”Data Base Management System” yang
diawali dengan format pengkajian kesehatan bagi setiap pasien yang masuk.

Perawat akan memasukkan seluruh data dari hasil pengkajian yang dilkaukan kedalam format
pengkajian yang ada didalam komputer.

Selanjutnya dengan data yang masuk, akan teranalisa seluruh diagnosa yang muncul beserta
perencanaan tindakan keperawatan.

Ketika perawat melakukan tindakan keperawatan, maka perawat akan mendokumentasikan tindakan
keperawatan didalam komputer sehingga semua tindakan akan tercatat dengan baik

(Capron & Johnson, 2002)

INFRASTRUKTUR SOFTWARE ASUHAN KEPERAWATAN

Program ini dirancang agar perawat bisa memasukan data-data

dari hasil pengkajian dan masalah keperawatan lengkap dengan
intervensi keperawatan akan muncul, sehingga perawat bisa
menentukan bentuk implementasi yang dilakukan dan evaluasi
keadaan pasien.

Program ini diinstalkan kedalam perangkat komputer yang

tersedia didalam ruang rawat, sehingga setiap perawat
dapat mengakses program pendokumentasian ini yang juga
dilengkapi dengan printer, sehingga dalam mempertahankan
aspek legal sebuah pendokumentasian keperawatan,
perawat tinggal memprint dan membubuhkan tanda tangan
dikolom evaluasi.
 TATA CARA PENGGUNAAN
SOFTWARE PROSES ASUHAN
KEPERAWATAN
 Dokumentasi Pengkajian

Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan

lainnya yang memungkinkan segala alat komuniksi bagi tenaga keperawatan
dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian:
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
(seperti tabel diatas)
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan
pendapat pribadi.
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi
karakteristiknya
7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8. Tuliskan secara jelas dan singkat
 Dokumentasian Diagnosa Keperawatan
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES
2. Catat diagnosa keperawatan
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku
atau ringkasan.
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan.
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian
pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan.
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan
perawatan..
8. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan
dan evaluasi.
10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan.
11. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi
pada pencatatan perawat
12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa keperawatan dan sistem
pencatatan yang relevan
 Dokumentasi Rencana Tindakan

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal

meliputi:
1. Diagnosa keperawatan harus merupakan
prioritas untuk merawat klien.
2. Kriteria hasil setiap diagnosa keperawatan
harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.
3. Rencana Tindakan keperawatan adalah
memperoleh tanggung jawab mandiri,
khususnya oleh perawat yang dikerjakan
bersama dengan perintah medis
 Dokumentasi Implementasi/Tindakan Keperawatan

Maksud dokumentasi adalah menemukan secara

tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan
yang meliputi :
1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung
sesuai keadaan klien
2. Intervensi pemantapan/ observasi 
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi
perawat termasuk keterampilan mengevaluasi
yang tepat
 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan

dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan
khusus dan dalam pelaksanaan dan
perencanaan.
 Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)

• Penggunaan sistem informasi

dengan International Clasification for Nursing
Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan
asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada
klien ini memberikan beberapa manfaat bagi
perawat dan juga klien. Secara keseluruhan
dokumentasi keperawatan menggunakan
komputer memberikan kepuasan pada perawat
 PERAN PERAWAT DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN ELEKTRONIK

• Peran perawat sebagai pelaksana asuhan

keperawatan dapat dilakukan perawat dengan
memperhatikan keadaan kebutuhan dasar
manusia
• Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan
diagnose keperawatan sudah dibantu oleh ICPN
di mana di dalam servernya sudah ada diagnose
dan beberapa batasan karakteristik terkait yang
dapat memudahkan perawat dalam proses
pendokumentasian.
TERIMAKASIH
Aplikasi Software dan Model
Khusus Dokumentasi
Keperawatan
Meeting IV

Model Khusus Dokumentasi

Keperawatan: EMR, EPR, & EHR
 PENGERTIAN REKAM MEDIS
• Rekam medis adalah berkas yang berisi identitas, anamnesa,
penentuan fisik, laboratorium, diagnosa dan tindakan medis terhadap
seorang pasien yang dicatat baik secara tertulis maupun elektronik.
• Menurut UU Praktik Kedokteran dalam penjelasan pasal 46 ayat (1)
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• Menurut Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 269/2008,
bahwa jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik yang
terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan
radiologi digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang
berupa biosignal seperti rekaman EKG.
 NEXT...
Sebagai bahan untuk kompilasi fakta tentang kondisi
kesehatan dan penyakit, maka rekam medis seorang
pasien akan berisi 2 hal penting yaitu:
1. Dokumentasi data pasien tentang keadaan
penyakit sekarang maupun waktu yang lampau.
2. Dokumentasi tertulis tentang tindakan
pengobatan yang sudah, sedang dan akan
dilakukan oleh dokter sebagai tenaga kesehatan
profesional.
 NEXT...
Berdasarkan kedua kondisi penting diatas, maka secara
umum informasi yang tercantum dalam rekam medis
seorang pasien harus mengandung 3 unsur, masing-masing
adalah:
1. Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang
merawat/memberikan tindakan medis.
2. Apa (What) keluhan pasien, Kapan (When) itu mulai
dirasakan, Kenapa (Why) atau sebab terjadinya dan
Bagaimana (How) tindakan medis yang diterima pasien.
3. Hasil atau dampak (Outcome) dari tindakan medis dan
pengobatan yang sudah diterima pasien.
EMR
 PENGERTIAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK (RME) /
ELECTRONIC MEDICAL RECORD (EMR)

• RME adalah penggunaan perangkat teknologi

informasi untuk pengumpulan, penyimpanan,
pengolahan serta peng-akses-an data yang
tersimpan pada rekam medis pasien di rumah sakit
dalam suatu sistem manajemen basis data yang
menghimpun berbagai sumber data medis.
• RME juga dapat diartikan sebagai lingkungan
aplikasi yang tersusun atas penyimpanan data klinis,
sistem pendukung keputusan klinis, standarisasi
istilah medis, entry data terkomputerisasi, serta
dokumentasi medis dan farmasi.
 MANFAAT RME
• Manfaat Umum: RME akan meningkatkan
profesionalisme dan kinerja manajemen rumah
sakit.
• Manfaat Operasional: 1) kecepatan penyelesaian
pekerjaan-pekerjaan administrasi, 2) akurasi data
pasien, 3) efisien waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan pekerjaan-pekerjaan administrasi, 4)
kemudahan pelaporan
• Manfaat Organisasi: menciptakan koordinasi antar
unit semakin meningkat dan penghematan biaya
yang cukup signifikan dalam jangka panjang
 TANTANGAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK
• Banyak pihak yang mencurigai bahwa rekam
medis elektronik tidak memiliki payung hukum
yang jelas,
• Ketersediaan dana atau aspek finansial
• RME tidak menjadi prioritas karena rumah sakit
lebih mengutamakan sistem lain seperti sistem
penagihan elektronik (computerized billing
system), sistem akuntansi, sistem penggajian
dsb
EPR
 PENGERTIAN REKAM PASIEN ELEKTRONIK (RPE) /
ELECTRONIC PATIENT RECORD (EPR)

• Electronic Patient Record (EPR) adalah sebuah sistem

operasi elektronik untuk pendokumentasian pasien
secara elektronik yang cara kerjanya hampir menyamai
EMR
• EPR adalah system untuk merekam data yang bersifat
sangat pribadi dan menjadi salah satu informasi penting
yang wajib menyertai seseorang kemanapun dia pergi.
• EPR adalah suatu alat yang dapat digunakan untuk
berkomunikasi bagi dokter, perawat dan pasien dalam
pelayanan kesehatan sehari hari.
EHR
 PENGERTIAN REKAM KESEHATAN ELEKTRONIK (RKE) /
ELECTRONIC HEALTH RECORD (EHR)

Rekam kesehatan elektronik / Electronic Health

Record (EHR) Terdapat banyak singkatan untuk
penanganan sistem data pasien yaitu : EMR
(electronic medical record) : rekam medis elektronik
EPR (electronic patient record) : catatan elektronik
pasien CMR (computerized medical record) :
komputerisasi rekam medis CPR (computer- based
patient record) : catatan pasien berbasis computer,
dan EHR (electronic health record)
 NEXT...
• Definisi EHR oleh International Standard
Organization (ISO) yaitu gudang penyimpanan
informasi mengenai kesehatan seseorang dalam
bentuk processable komputer.
• Istilah EHR/rekam kesehatan elektronik lebih
disukai sebagai istilah yang mengacu pada data
vital personal yang independen pada periode
tertentu selama menjadi pasien.
 NEXT...
Sistem EHR biasanya dibagi ke dalam komponen atau
modul yang masing-masing menangani satu atau lebih
fungsi. Komponen yang umum antara lain:
1. Dokumentasi Klinis, Menangani catatan kemajuan
baik yang langsung masuk ke dalam sistem atau
melalui catatan standar terstruktur. Sistem pengenalan
suara juga dilihat sebagai metode entri data.
2. Physician Order Entry (POE), Digunakan untuk
memesan tes diagnostik dan obat. Beberapa sistem
juga memeriksa interaksi obat dan kewaspadaan untuk
pasien alergi.
 NEXT...
3. Layanan pemesanan, Memudahkan pemesanan atau janji
antara pasien dan dokter. 
4. Komunikasi / Pesan, Memfasilitasi komunikasi antara
rumah sakit, dokter umum, apotek, dan laboratorium.
5. Hasil bagi Manajemen, Peringatan hasil yang abnormal,
tren / grafik.
6. Penagihan, Coding intervensi (modul ini sangat bervariasi
sesuai dengan organisasi dan pembiayaan sektor
kesehatan).
7. Decision Support /pendukung keputusan, Ada banyak
modul pendukung keputusan digunakan, tergantung
organisasi dimana mereka dikembangkan.
 NEXT...
8. Clinical Practice Guidelines, Modul untuk mengelola
dan memelihara klinis pedoman atau acuan nasional
program terkadang dikategorikan sebagai pendukung
keputusan.
9. Manajemen Penyakit, Pengelolaan penyakit kronis,
seperti diabetes, dll
10. Manajemen masalah isu keamanan, Semua sistem
EHR akan memiliki fasilitas khusus untuk mengelola
otentikasi dan otorisasi akses pengguna sesuai dengan
peraturan perundang-undangan nasional.
Cara Kerja Rekam Kesehatan Elektronik
TERIMAKASIH