FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL (IBU BERSALIN)

A. Identitas Klien
1. Nama Klien (Inisial) :.....................................
2. Umur :.....................................
3. Pendidikan :.....................................
4. Pekerjaan :.....................................
5. Alamat :.....................................
6. Diagnosa Medis :.....................................
7. Tanggal masuk RS :.....................................
8. Tanggal pengkajian :.....................................
B. Identitas Penanggungjawab
1. Nama :.....................................
2. Umur :.....................................
3. Alamat :.....................................
4. Hub dengan klien :.....................................
C. Keluhan Utama
(Jelaskan keluhan yang dirasakan klien saat anda melakukan pengkajian)

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

(Ceritakan tentang Status Obstetri, Riwayat Kehamilan,dan ANC, kehamilan sekarang
direncanakan atau tdak, keluhan yang dirasakan mulai dari diketahui kehamilan samapi
dengan pengkajian)

E. Riwayat Kehamilan, Dinarasikan dengan lengkap meliputi :

1. HPHT:. HPL:
2. G.....P......A....
3. BB sekarang, BB sebelum hamil, kenaikan BB selama kehamilan.
4. Jelaskan kapan ibu mulai merasakan gerakan janin
5. Antenatal Care
 Trimester I :berapa kali dimana periksanya, keluhan yang dirasakan.
 Trimester II :berapa kali dimana periksanya, keluhan yang dirasakan
 Trimester III :berapa kali dimana periksanya, keluhan yang dirasakan
 Penanganan atau obat-obatan selama kehamilan
 Imunisasi TT dilakukan berapa kali, pada usia kehamilan.
F. Riwayat Kesehatan Dahulu, Dinarasikan dengan lengkap meliputi :
1. Adakah penyakit yang pernah diderita. (kaji tentang penyakit yang pernah diderita
klien yang ada hubungannya dengan kehamilan sekarang)
2. Riwayat Perkawinan
 Pernikahan ke.
 Tanggal menikah

3. Riwayat reproduksi, dinarasikan dengan lengkap meliputi :

a. Riwayat Haid
 Usia Menarche
 Karakteristik siklus menstruasi
 Karakteristik jumlah perdarahan
 Keluhan selama haid
  Perdarahan intermenstrual siklus
b. Riwayat Kontrasepsi
 Metode KB yang digunakan
 Keluhan yang dirasakan ketika menggunakan KB
 Kapan berhenti........................alasan berhenti......................
c. Riwayat Obstetri
No Cara Lahir BB/PB Keadaan Lahir Usia Sekarang
Anak (Hidup/mati, L/P)

d.
Riwayat Kesehatan reproduksi
 Keputihan.
 Abortus..
 Injury khusus organ pelvis..
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram (3 generasi)
 Riwayat kesehatan orangtua, sibling,keluarga dekat yang ada hubungannya
dengan kehamilan sekarang.
H. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola Persepsi dan Managemen terhadap Kesehatan

Bagaimana pandangan klien terhadap kesehatan dan bagaimana cara klien
memelihara kesehatannya?

Pengetahuan klien tentang penyakit dan perawatannya: .....................................

b. Pola Nutrisi dan Metabolik (sebelum dan selama sakit)

1. Program Diit di RS: .........................................................................................

2. Intake Makanan: frekuensi, jumlah, komposisi? Selera makan? Perasaan saat

makan? mual muntah? Alergi terhadap makanan?suplemen?

3. Intake cairan: jumlah cairan yang diminum?jenis?

4. Berat badan 6 bulan terakhir naik atau turun ?

c. Pola Eliminasi
1. BAB (Buang Air Besar)
Pola dan frekuensi?adakah perubahan?warna? konsistensi? Gangguan BAB (
konstipasi, diare)?

2. BAK (Buang Air Kecil)

Frekuensi? Pola? Jumlah? Warna? Keluhan BAK(disuria, hematuri, retensi
urine)?

d. Pola Aktifitas dan Latihan

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan /minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,

4 : tergantung total

Oksigenasi : ........................................................................................................

e. Pola Istirahat dan Tidur

Lama tidur? Adakah masalah dalam tidur(insomnia, mimpi buruk)? Adakah hal yang
mempersulit tidur? Kebiasaan tidur siang?menggunakan obat-obatan?

f. Pola Persepsi dan Kognitif

Bagaimana fungsi panca indra? Penggunaan alat bantu? Adakah perubahan daya
ingat selama di RS/sakit?

g. Pola Persepsi dan Konsep diri

Pandangan klien tentang sakitnya saat ini? Kecemasan? Konsep diri(gambaran diri,
identitas dll?

h. Pola Peran dan Hubungan

Dengan siapa klien tinggal?bagaimana komunikasi dan hubungan dengan orang
lain?kemampuan keuangan?

i. Pola Seksual dan reproduksi

Fertilitas, libido, menstruasi dan kontrasepsi?

j. Pola Koping dan Toleransi terhadap Stress

Perubahan terbesar dalam 5 tahun terakhir dan bagaimana cara mengatasinya?

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Agama yang dianut? Pandangan klien terhadap agamanya? Kegiatan ibadah sebelum
dan selama sakit?

I. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum..................
 TTV......................................
Kepala Dan Leher
 Inspeksi
 Kebersihan rambut, kulit kepala, rambut merah, rambut rontok, lesi dimata, lesi di
mulut, chloasma gravidarum, edema)
 Pembesaran kelenjar limfe, gangguan penciuman, gangguan pendengaran,
kelenjar thyroid.
Dada (paru-paru dan jantung)
 Inspeksi (pergerakan dada, bentuk dada, penggunaan otot bantu nafas, retraksi
dinding dada)
 Palpasi (taktil fremitus, pengembangan dada)
 Perkusi (batas jantung, dan paru)
 Auskultasi (BJ, bunyi paru)
Payudara
 Inspeksi (kebersihan payudara, penonjolan nipple, pembengkakan, kehitaman
areola, lesi nipple)
 Palpasi (nyeri tekan, sekresi ASI/Kolustrum, massa/benjolan, perdarahan lewat
nipple, eksudat lewat nipple)
Abdomen
 Inspeksi (bentuk abdomen, kebersihan, striae)
 Auskultasi (bising usus)
 Palpasi : Leopold I :.................................TFU:......................
Leopold II :.................................DJJ :.....................
Leopold III :................................
Leoplod IV :...............................TBJ :.....................
Kontraksi :........................................
Pembesaran hepar/limpa
Panggul (Distansia spinarum, distansia kristarum, konjugata eksterna, lingkar panggul)
Genetalia (keputihan, lesi vagina, varises, kebersihan vagina, tanda chadwick, sekresi
vagina, cairan amnion, smelling discharge)
Pemeriksaan Dalam /VT (tanggal, jam, indikasi, hasil, kesimpulan)
Ekstremitas (edema ektremitas bawah, varises)
Rectum/anus (kebersihan, hemoroid, massa di rectal)

C. Pemeriksaan Penunjang (cantumkan hasil pemeriksaan yang dilakukan catat tanggal

pemeriksaan, jenis pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan acuan nilai normal)

D. Anamnesa Persalinan
No Hasil Pengkajian Tanggal/jam Lama Jumlah

1. HIS

2. Mengeluarkan lendir
darah
3. Ketuban pecah

4. Makan dan minum

terakhir
E. Observasi His
Tanggal/jam His tiap Lamanya his Kekuatan Frek DJJ VT
berapa
menit

F. Proses Persalinan (dinarasikan)

Kala I (Ceritakan dengan lengkap kondisi dari ibu merasakan adanya kontraksi sampai
dengan pembukaan lengkap, mulai tanggal, jam berapa,keluar lendir darah, ketuban
pecah dengan metode apa, warna cairan ketuban dan jumlah, masalah dan keluhan yang
dirasakan klien pada Kala I)
Kala II (ceritakan mulai pembukaan lengkap sampai dengan keluarnya bayi, dilakukan
proses persalinan dengan bantuan atau tidak, kondisi ibu seperti apa, masalah dan
keluhan klien pada kala II)
Kala III (ceritakan bagaimana plasenta keluar, kondisi ibu, keadaan plasenta, jumlah
kotiledon, tali pusat, masalah dan keluhan klien pada kala III)
Kala IV (ceritakan bagaimana kondisi ibu, perineum di jahit atau tidak, jumlah perdarahan,
PPV, kondisi payudara, asi sudah keluar atau belum, masalah dan keluahan klien pada
kala IV)

G. Resume Persalinan
Lamanya dan masalah serta keluhan Kala I
Lamanya dan masalah serta keluhan Kala II
Lamanya dan masalah serta keluhan Kala III
Lamanya dan masalah serta keluhan Kala IV

Proses Keperawatan dibuat per kala (Jadi ada 4 kala dalam fase persalinan)
Analisa Data
No Hari, Tanggal Data Masalah Etiologi tandatangan
dan Jam Fokus Keperawatan
1 DS
dst DO
Prioritas Diagnosa Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan
No Hari, tanggal, jam Tujuan dan Intervensi Rasional TTD
Kriteria
Hasil

Implementasi Keperawatan (Catatan Perkembangan)

No Hari, tanggal dan Diagnosa Implementasi Respon Hasil TTD
jam Keperawatan
Evaluasi Keperawatan
No Hari, tanggal Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
dan Jam Keperawatan