MATA KULIAH : Dokumentasi Kebidanan

TOPIK : Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

WAKTU : 60 menit
DOSEN : Ayu

Objektif Perilaku Mahasiswa

Setelah menyelesaikan pembelajaran ini, diharapkan:
1. Mahasiswa dapat mengetahui data-data yang harus diambil pada wanita dengan masalah kesehatan
reproduksi dengan tepat dan benar
2. Mahasiswa mampu mengklasifikasikan data temuan pada wanita dengan masalah gangguan reproduksi
kedalam metode pendokumentasian SOAP dengan benar.
3. Mahasiswa mampu membuat dan menerapkan dokumentasi dengan SOAP pada aplikasi kasus
kesehatan reproduksi pada wanita dengan benar.

Referensi
1. Varney, H, 1997.Varney’s Midwifery. USA: Jones and Bartlett Published, Sunbury, Masasusschet.
2. Abdul Bari Syaifudin, 2006. Onkologi dan Ginekologi. YBPSP. Jakarta
3. M.D. Ben-Zion Taber, 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Ginekologi dan Onkologi. EGC. Jakarta.
4. Abdul Bari Syaifudin, 1999. Ilmu Kandungan. YBPSP. Jakarta

 Pendahuluan 
Dewasa ini, bidan seringkali dihadapkan pada persoalan yang berhubungan dengan aspek legal
hukum dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal ini sejalan dengan meningkatnya kesadaran dan
pengetahuan masyarakat tentang hak-haknya sebagai penerima jasa pelayanan. Oleh karena itu, tidak akan
ada artinya pelayanan optimal yang diberikan oleh seorang bidan tanpa didukung pendokumentasian yang
tepat. Selain itu, pendokumentasian setiap asuhan yang diberikan akan sangat membantu dalam pengambilan
keputusan klinis yang harus dilakukan oleh seorang bidan, salah satunya adalah asuhan pada wanita dengan

masalah kesehatan reproduksi.

Materi ini merupakan dasar dari proses pendokumentasian asuhan kebidanan kesehatan reproduksi,
yang harus selalu dilakukan oleh seorang bidan jika menemukan kasus yang berhubungan dengan wanita
yang memiliki masalah atau gangguan kesehatan reproduksi. Oleh karena itu materi ini perlu diperhatian dan
dipahami dengan baik sehingga dalam praktiknya bidan mampu menjalankan manajemen kebidanan pada
setiap asuhan kesehatan reproduksi pada wanita dan mampu mendokumentasikan asuhannya dengan metode
Yessie Khristina – 130104060100
2

SOAP dengan baik, khususnya pada kasus-kasus tentang kesehatan reproduksi pada wanita, yang akan
banyak ditemui dilapangan

 Uraian Materi 
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

No reg :
Hari/Tanggal :
Waktu Pengkajian :
Nama Pengkaji :
Tempat Pengkajian :

I. DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Ibu/Suami : ................/................
Umur : ................/................
Golongan Darah : A, AB, B, O / A, AB, B, O
Agama : Kepercayaan / agama sangat mempengaruhi perilaku seseorang dalam hal
seksualitas, jumlah pasangan, penggunaan kontrasepsi dan prosedur spesifik
Pendidikan : Untuk mengetahui kemampuan klien dalam menerima pendidikan kesehatan
Pekerjaan : Pekerjaan yang terpapar dengan zat kimia, radiasi dan logam berat akan beresiko
terhadap kelainan atau kanker
Suku/Bangsa : .............../ ................
Alamat : .................................
Keluhan : Jika klien mengeluh nyeri, harus menguraikan mengenai jenis nyeri, intensitas,
kapan dan dimana lokasi nyeri, durasi, kondisi apa yang menyebabkan nyeri menjadi bertambah
atau berkurang. Bila klien mengeluh perdarahan, harus dikaji lebih mendalam mengenai kapan
terjadinya, durasi, interval. Keluhan lain perlu ditanyakan mengenai waktu serta hal lain yang
berhubungan erat dengan kasus yang sedang dihadapi.

C. RIWAYAT OBSTETRI
1. Menstruasi
Mulai menarche : ........................ tahun
Siklus : teratur / tidak teratur
Lamanya : ............... hari
Konsistensi : cair / bercampur sedikit gumpalan
Jumlah : ................ x mengganti pembalut/hari
Haid terakhir :........................

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

Yessie Khristina – 130104060100
3

Keluhan lain saat menstruasi : seperti nyeri saat haid, bila ada kapan timbulnya, dimana lokasi rasa
nyeri serta bagaimana intensitas rasa nyeri

2. Riwayat kehamilan dan persalinan

Hamil Penyulit Penyulit Umur anak
Persalinan Penolong
ke kehamilan persalinan sekarang
....... Normal/tidak Normal/tidak Normal/tidak ............... ................
...... Normal/tidak Normal/tidak Normal/tidak ............... ................
...... Normal/tidak Normal/tidak Normal/tidak ............... ................
...... Normal/tidak Normal/tidak Normal/tidak ............... ................
....... Normal/tidak Normal/tidak Normal/tidak ............... ................

Jika ada penyulit, sebutkan : ..................................

D. RIWAYAT KONTRASEPSI
1. Riwayat kontrasepsi yang lalu
Jenis : pil / suntik / IUD / implant / kondom
Lamanya : ....................... bulan / tahun
Alasan ganti/dibuka : tidak cocok / ingin mempunyai anak lagi
2. Riwayat kontrasepsi sekarang
Jenis : pil / suntik / IUD / Implant / Kondom
Lamanya : ...................... bulan/ tahun

E. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia saat menikah : .......................... tahun
Lama perkawinan : .......................... bulan / tahun
Pernikahan yang ke : ..........................

F.KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

Istirahat : tidur siang ........... jam/hari
Tidur malam .......... jam/hari
Pola kegiatan : bekerja di luar rumah / tidak bekerja
Pola makan : Teratur / tidak teratur
Frekwensi ............... x/hari
Porsi : habis / tidak habis
Komposisi makanan yang dikonsumsi : ......................
Pola minum : Frekwensi ................. gelas/hari
Jenis minuman yang di konsumsi : .............................
Pola defekasi : teratur / tidak teratur, Frekwensi : .................... x/hari
Keluhan lain saat defekasi : ..........................................

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

Yessie Khristina – 130104060100
4

Pola miksi : Frekwensi : .................... x/hari

Keluhan lain saat miksi : ...............................................

G. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat penyakit keluarga dan keturunan
Riwayat penyakit yang berat di keluarga, seperti jantung, paru-paru, hati, ginjal : Ada / tidak
Bila ada, penyakit apa : ...........................................
Riwayat penyakit keturunan, seperti DM, astma, penyakit darah : Ada / tidak
Bila ada, penyakit apa : ..........................................
2. Riwayat penyakit sekarang : Ada / tidak
Bila ada, sebutkan : ..................................
Sejak kapan penyakit diderita : ................................... bulan / tahun
Obat yang sedang dikonsumsi : ...................................
Alergi obat : Ada / tidak
Bila ada, sebutkan jenis obatnya : ...................................

II. DATA OBYEKTIF

A. Tanda – tanda vital : Tekanan darah, Nadi, suhu dan respirasi
BB : .....kg / TB :.......cm
KU : baik / sedang / buruk , Kesadaran : composmetis / apatis / somnolen / koma
B. Pemeriksaan Fisik
1. Mata
Sclera : kuning / tidak
Conjungtiva : pucat / tidak
2. Leher
Pembesaran kelenjar Thyroid : ada/tidak
Pembesaran Vena Jugularis : ada/tidak
Benjolan : ada/tidak
3. Payudara
Bentuk payudara : simetris/tidak
Benjolan : Ada/tidak
Retraksi : Ada/tidak
Pembesaran kelenjar getah bening : Ada/tidak
Kelainan lain : ..................................
4. Abdomen
Luka Operasi :Ada/tidak
Keadaan luka operasi : kering / basah / kotor / bersih
Bejolan pada abdomen : ada / tidak
Konsistensi benjolan : kenyal / keras / lunak

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

Yessie Khristina – 130104060100
5

5. Genitalia
Pemeriksaan genitalia eksterna dan interna
Inspeksi : Tujuan / Arti hasil pemeriksaan
- Labia mayora dan minora, klitoris, daerah Apakah terdapat tanda infeksi dan iritasi serta
perineum perhatikan permukaannya adakah bekas trauma,
perbedaan warna kulit, pelebaran pembuluh
darah serta lesi.
- urethra, kelenjar bartholini dan skene Perhatikan discharge dan tanda infeksi

Palpasi :
- Labia minora, klitoris, muara vagina Apakah terdapat tanda infeksi, discharge yang
mengandung pus/iritasi, ulserasi, tumor
- Kelenjar skene, kelenjar bartholini dan muara Apakah keluar discharge, radang/abses,
urethra
Inspekulo :
- Pengamatan serviks Perhatikan adanya discharge atau darah, erosi
atau radang, polip, lesi yang mencurigakan,
warna, bentuk, permukaan

Bimanual :
Serviks Konsistensi, besar, panjang, bentuk, posisi,
nyeri
Uterus Posisi, besar uterus, bentuk uterus, lokasi uterus,
konsistensi, mobilitas, nyeri
Ovarium kanan dan kiri Massa, konsistensi, mobilitas, perkiraan ukuran

6. Ekstremitas
a. Atas
Simetris : Ya / tidak simetris
Pergerakan : Normal / tidak normal
b. Bawah
Simetris : Ya / tidak simetris
Pergerakan : Normal/ tidak normal

7. Pemeriksaan Penunjang
Darah : ........................ tanggal : ................................
Urine : ........................ tanggal : ...............................
USG : ........................ tanggal : ...............................
Pap smear : ........................ tanggal : ...............................
IVA test : ........................ tanggal : ...............................

II. ASSESMENT
Diagnosa
Masalah
Kebutuhan
Masalah Potensial

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

Yessie Khristina – 130104060100
6

Tindakan Segera

III. PLANNING

Contoh Aplikasi Kasus

WANITA DENGAN GANGGUAN SISTIM REPRODUKSI

No reg : 130104060100
Hari/Tanggal : Jum’at, 15/11/2007
Waktu Pengkajian : pukul 08.00
Nama Pengkaji : Yessie Khristina
Tempat Pengkajian : RB. Kasih – Jln. Raya Majalaya – Kab Bandung

I. DATA SUBYEKTIF

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Ibu/Suami : Ny. Citra Ayu F / Tn. Yoga Yogaswara
Umur : 45 tahun / 47 tahun
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga/ wiraswasta
Suku/Bangsa : Sunda- Indonesia/Sunda-Indonesia
Alamat : Kampung Waru Rt 04/06. Majalaya – Kab Bandung

Keluhan : Sejak ± 3 tahun yang lalu ibu sering mengalami haid yang tidak teratur,
terkadang keluar hanya berupa bercak. Bercak juga keluar terutama terjadi bila telah berhubungan suami
istri. Ibu mengira bahwa ia akan berhenti haid, karena jadwal haidnya yang tidak teratur tersebut. Tetapi
hingga kini haid yang demikian masih terjadi. Sejak 2 minggu yang lalu Ibu juga mengalami keputihan
yang warnanya kuning, gatal, dan sedikit berbau. Keputihan itu sering muncul, terkadang dirasa tidak
nyaman namun namun ibu tidak terlampau mengkhawatirkan hal tersebut karena menurut ibu itu adalah

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

Yessie Khristina – 130104060100
7

hal yang normal dan ibu tidak merasa terlalu terganggu. Ibu datang ke Bidan karena ingin memastikan
apakah benar hal tersebut disebabkan karena haidnya akan berhenti. Sebelumnya ibu belum pernah
memeriksakan masalah kandungannya baik ke dokter ataupun Bidan, terkecuali pernah pada saat hamil.
Ibu juga belum pernah dilakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan kandungannya (seperti : pap
smear).

B. RIWAYAT OBSTETRI
1. Menstruasi
Ibu mengalami haid pertama kali pada waktu keluar SD (kurang lebih usia 13 tahun). Menurut ibu haid
yang dialaminya selalu teratur (1 bulan 1x), terkecuali waktu menyusui (biasanya 6 bulan setelah
melahirkan, ia baru haid kembali). Namun ± sejak ± 3 tahun yang lalu sering mengalami haid diluar
yang biasanya (menurut ibu haid menjadi lebih sering). Bila haid banyak biasanya 5-7 hari, bila haid
sedikit hanya 1-2 hari. Jumlah darah haid ± ia mengganti pembalut sebanyak 2 kali/hari. Bila belum
penuh benar, ibu tidak mengganti pembalutnya. Bila haid sedikit ia hanya memakai serta mengganti
pembalut 1 kali saja.
Haid terakhir : 28 oktober 2007.

2. Riwayat persalinan dan kehamilan :

Ibu pernah melahirkan anak sebanyak 6 kali dan 1 kali keguguran. Semua anak lahir di paraji. Menurut
Ibu semua anak lahir dengan normal, terkecuali yang terakhir ibu mengalami perdarahan karena ari-ari
sulit untuk dikeluarkan, sehingga paraji terpaksa membawa ibu ke Bidan, namun Bidan kesulitan untuk
mengatasinya, sehingga ibu dibawa ke RS. Anak terbesar sekarang berumur 29 tahun, sedangkan anak
yang terakhir berumur 25 tahun. Jarak antar kelahiran antara 2-3 tahun.

D. Riwayat kontrasepsi yang lalu

Setelah hamil anak pertama, bila ber-KB ibu biasanya menggunakan KB pil. Biasanya ibu mulai ber-KB
bila anak sudah berusia 2 tahun. Setelah anak ke-6 lahir, ibu tetap memilih KB pil, karena suami hanya
mengizinkan alat kontrasepsi tersebut. Ibu Hingga usia ibu 42 tahun ia tetap menggunakan KB tersebut,
namun 3 tahun belakangan ibu tidak merasa perlu menggunakan alat kontrasepsi, karena beranggapan
haidnya sebentar lagi akan berhenti.

E. Riwayat perkawinan
Ibu menikah saat berusia 13 tahun, tidak lama setelah ia mendapatkan haidnya yang pertama. Lama
perkawinan hingga kini adalah 32 tahun. Ibu maupun suami tidak pernah berganti-ganti pasangan
(menikah berkali-kali). Ini merupakan pernikahannya yang pertama bagi mereka.

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

Yessie Khristina – 130104060100
8

F. Kebiasaan hidup sehari-hari :

Ibu sehari-hari bekerja di kebun membantu suami. Ia mulai beraktifitas sejak pukul 9 pagi hingga pukul
16 sore. Ibu tidak pernah tidur pada siang hari, sedangkan pada malam hari ia beristirahat ± 6-8 jam /
hari.
Pola makan ibu cukup teratur, frekwensi 2-3 x/hari, porsi selalu habis, komposisi makanan yang
dikonsumsi cukup baik, terdiri dari lauk pauk dan sayuran serta nasi, karena mereka mempunyai kebun
serta kolam ikan sendiri. Ibu minum cukup, frekwensi ± 8-10 gelas/hari, ibu sangat menyukai minum air
putih.
Pola defekasi teratur, frekwensi 1 kali/hari, tidak ada keluhan saat defekasi. Miksi tidak ada keluhan,
frekwensi sering, > 6 x/hari.

G. Riwayat penyakit
1. Riwayat penyakit keluarga dan keturunan
Bapak dari Ibu C meninggal 10 tahun yang lalu karena sakit, menurut mantri kesehatan, bapaknya
meninggal karena sakit paru-paru, karena kebiasaan merokok semenjak muda. Tidak didapatkan
riwayat penyakit keturunan seperti DM, astma dan sebagainya.
2. Riwayat penyakit ibu
Ibu tidak pernah sakit berat (hingga memerlukan untuk dirawat di RS), bila sakit dirasa agak berat,
ia biasanya pergi ke mantri kesehatan di dekat rumahnya. Biasanya bila hanya sakit biasa saja, ia
memilih untuk mengkonsumsi obat yang dibelinya di warung. Atau membuat ramuan obat sendiri
yang dibuatnya dari tumbuh-tumbuhan obat tradisional. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap obat.

II. DATA OBYEKTIF

B. Tanda – tanda vital : Tekanan darah 100/70 mmHg Nadi 80 x/menit, suhu 37C dan respirasi 20
x/menit
BB : 54 kg TB : 155 kg
KU : baik, Kesadaran : composmentis
B. Pemeriksaan Fisik
1. Mata
Sclera : tidak kuning
Conjungtiva : tidak pucat
2. Payudara
Payudara tampak simetris, daerah areola normal, tidak tampak pengeluaran dari kedua puting
susu. Saat palpasi, tidak terdapat pembesaran di sekitar kelenjar getah bening, pada payudara
tidak terdapat benjolan, tidak tampak adanya retraksi.

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

Yessie Khristina – 130104060100
9

3. Abdomen
Tidak terdapat luka bekas operasi. Permukaan abdomen tampak datar, Tidak terdapat benjolan
pada abdomen, saat dilakukan palpasi ibu tidak mengeluh ada rasa sakit pada abdomen
4. Genitalia
Pemeriksaan genitalia eksterna dan interna
Inspeksi :
Labia mayora tampak erithem dan sedikit iritasi, pada labia minora tidak tampak tanda infeksi.
Dari urethra tidak tampak discharge dan tanda infeksi, tidak terdapat pengeluaran dari kelenjar
skene. Dari muara vagina tampak keluar sedikit discharge berwarna kekuningan, kental, berbau.
Pada sekitar selangkangan tampak iritasi.
Palpasi :
Pada labia minora dan muara vagina ( kelenjar bartholini ) tidak terdapat tanda infeksi
Inspekulo :
Pada vagina bagian distal tampak keputihan yang bergumpal hampir menutupi porsio. Porsio
tampak iritasi, berwarna kemerahan dengan lesi cukup luas pada bagian depan. Permukaan
tampak licin.
Bimanual : tidak dilakukan pemeriksaan bimanual

6. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas tampak simetris kiri dan kanan, pergerakan normal
b. Ekstremitas bawah tampak simetris kiri dan kanan, pergerakan normal

7. Pemeriksaan Penunjang :
Hasil pemeriksaan IVA test : tampak plak putih, epitel tampak acetowhite

Assesment :
Diagnosa kebidanan : P6,A1, usia 45 tahun dengan lesi pra kanker serviks
Masalah : Ibu tidak mempunyai kesadaran mengenai kesehatan dirinya

Planning :
1. Memberitahukan serta menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa perdarahan yang keluar
sebelum waktu haid akan datang bukan disebabkan oleh karena akan berhenti menstruasi tetapi
disebabkan oleh karena adanya pertumbuhan sel-sel yang tidak normal pada mulut rahim ibu, Ibu
mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa kelainan yang dimiliki ibu sekarang kemungkinan akan sembuh
bila ibu segera mendapatkan penanganan yang tepat oleh orang yang tepat, ibu dapat memahami
penjelasan yang diberikan
3. Memberitahukan pada ibu bahwa untuk penatalaksanaan selanjutnya ibu harus berkonsultasi serta
mendapatkan perawatan dari dokter Obgyn, ibu setuju untuk ditangani oleh Dokter Obgyn

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

Yessie Khristina – 130104060100
10

4. Melakukan rujukan kepada Dokter Obgyn, ibu bertemu dengan dokter Obgyn dan dijadwalkan
untuk dilakukan Biopsi pada mulut rahim untuk menegakkan diagnosis kerja
5. Melakukan dokumentasi atas pemeriksaan yang telah dilakukan, kasus sudah terdokumendasikan
dalam status

 KESIMPULAN 
1. Data yang harus diambil untuk kasus wanita dengan gangguan reproduksi adalah data subyektif
yang mencakup data umum, identitas klien, riwayat obstetri, riwayat perkawinan, riwayat
kontrasepsi, kebiasaan hidup sehari-hari, keluhan.
2. Data Obyektif yang harus diambil yaitu tanda vital, pemeriksaan fisik dimulai dari mata, leher,
payudara, abdomen, genitalia eksterna dan interna (melalui pemeriksan inspeksi, palpasi, inspekulo
dan bimanual), ekstremitas atas dan bawah serta pemeriksaan penunjang.
3. Assesment ditegakkan berdasarkan data-data yang telah dikumpulkan
4. Planning disusun berdasarkan diagnosis yang telah dikumpulkan

 EVALUASI 
Evaluasi dalam bentuk Studi kasus. Mahasiswa dibagi kedalam 5 kelompok kecil yang kemudian akan
mendiskusikan serta mengaplikasikan pendokumentasian kasus-kasus kesehatan reproduksi.
KASUS I :
Data Subyektif
Pada tanggal 15/11/2007 pukul 08.00 Ny Bani datang sendiri ke RB. Kasih – Majalaya untuk memeriksakan
keadaan dirinya. Ia mengeluh keluar keputihan ± sejak 1 minggu yang lalu. Keputihan dirasakan ibu disertai
dengan rasa gatal dan rasa seperti panas / terbakar pada kemaluannya. Keputihan yang keluar agak encer,
kadang-kadang kental. Warnanya kekuningan dan agak berbau. Selain itu sewaktu buang air kecil kadang
terasa agak pedih pada tempat urine keluar. Ibu sangat mencemaskan keadaannya sekarang.
Riwayat obstetri : Ibu mengalami menstruasi pertama pada usia 14 tahun. Haid yang dialami teratur (1 bulan
1X), lamanya haid 5-7 hari. Darah yang keluar seringkali berbentuk cair dan kadang-kadang disertai dengan
gumpalan darah.
Riwayat persalinan dan kehamilan : Ibu pernah melahirkan anak sebanyak 3 kali. Semuanya lahir di paraji.
Riwayat kontrasepsi : Ibu seringkali menggunakan KB pil / suntik setelah anak ke-1 dan ke-2 lahir. Semenjak
anak ke-3 lahir ibu menggunakan KB IUD.
Data Obyektif
Tanda-tanda Vital : tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, suhu 37 C, respirasi 24x/menit. Keadaan
umum baik, kesadaran komposmentis.
Pemeriksaan genitalia :
Pemeriksaan genitalia eksterna dan interna
Inspeksi :

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

Yessie Khristina – 130104060100
11

Labia mayora tampak erithem dan sedikit bengkak, pada labia minora tampak kotor. Dari urethra tidak
tampak discharge namun tampak sedikit berwarna kemerahan pada muara urethra , tidak terdapat
pengeluaran dari kelenjar skene, tidak tampak tanda-tanda infeksi pada kelenjar bartholini. Dari muara
vagina tampak keluar sedikit discharge berwarna kekuningan, encer, berbau. Pada sekitar selangkangan
tampak iritasi.
Palpasi :
Pada muara vagina (kelenjar barholini dan kelenjar skene) tidak terdapat tanda infeksi
Inspekulo :
Tampak pada permukaan vagina berwarna kemerahan dan sedikit membengkak, ditemukan dibeberapa
bagian bintik-bintik berwarna merah. Pada bagian distal vagina tampak keputihan yang encer, sedikit berbuih
dan berwarna agak kekuningan. Tampak benang IUD pada forniks.
Bimanual :
Konsisensi serviks kenyal agak kaku, sekeliling serviks teraba licin, bagian depan serviks permukaan teraba
licin. Tidak terdapat nyeri goyang.
Besar uterus teraba normal (bulat agak lonjong, seperti buah pear), posisi antefleksi, konsistensi halus dan
padat kenyal, mobilitas normal, nyeri tidak ada.
Ovarium dalam batas normal tidak teraba massa. Pada forniks teraba benang halus IUD
Pertanyaan :
1. Lengkapi data subyektif dan obyektif apa yang perlu diambil dari Ibu Bani
2. Apa asessment untuk Ibu Bani
3. Apa planning yang tepat untuk Ibu Bani

KASUS II
Data subyektif

Pada tanggal 15/11/2007 pukul 08.00 Ny Isma datang sendiri ke RB. Kasih – Majalaya untuk memeriksakan
keadaan dirinya. Ibu merasa ada benjolan pada perutnya, seperti sedang hamil 3 bulan. Seiring dengan hal
tersebut, ibu juga merasakan keluar keputihan tidak terasa gatal, berwarna bening kadang putih, namun agak
banyak sehingga ibu merasa tidak nyaman. Ibu mulai merasakan hal tersebut ± sejak 1 minggu yang lalu.
Ditambah lagi ibu merasakan akhir-akhir ini ia menjadi sering buang air kecil. Sebelumnya ibu mengira
bahwa perutnya hanya sedang kembung saja. Ibu ingin memastikan apakah benjolan itu kehamilan atau
bukan. Ibu sangat mencemaskan kondisinya.
Ibu haid pertama setelah keluar SD, ± umur 14 tahun. Menurut ibu haidnya normal, setiap bulan ia
mengalami haid. Lamanya haid antara 7-10 hari. Biasanya saat haid, darah yang keluar agak banyak sehingga
ibu harus mengganti pembalutnya 4-5 x/hari. Haid yang banyak tersebut terjadi sejak ± 2 tahun yang lalu.
Terkadang disertai dengan nyeri, terkadang juga tidak. Sebelumnya darah haid ibu tidak sebanyak sekarang,
namun ibu tidak terlampau mengkhawatirkan hal tersebut, menurut anggapan ibu hal tersebut masih normal.
Hari pertama haid terakhir 28 oktober 2007.

DATA OBYEKTIF

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi

Yessie Khristina – 130104060100
12

Tanda – tanda vital : Tekanan darah 100/70 mmHg Nadi 84 x/menit, suhu 37C dan respirasi 20 x/menit
BB : 65 kg TB : 157 kg
KU : baik, Kesadaran : composmentis
Pemeriksaan genitalia eksterna dan interna
Inspeksi :
Labia mayora dan minora tidak tampak ada tanda infeksi. Pada urethra tidak tampak discharge, tidak terdapat
pengeluaran dari kelenjar skene. Dari muara vagina tampak keluar discharge berupa lendir.
Palpasi :
Pada muara vagina (kelenjar barholini dan kelenjar skene) tidak terdapat tanda infeksi
Inspekulo :
Permukaan vagina tampak normal, Terdapat sedikit sekret pada serviks, yang berwarna bening. Permukaan
tampak licin. Tidak tampak pembesaran/oedema/lesi/benjolan pada serviks.
Bimanual :
Konsisensi serviks kenyal, sekeliling serviks teraba licin. Tidak terdapat nyeri goyang.
Besar uterus teraba membesar (bulat agak berbenjol-benjol), posisi antefleksi, konsistensi sebagian teraba
padat, mobilitas terbatas, ada sedikit nyeri.
Posisi ovarium sulit dijangkau oleh jari pemeriksa
Pertanyaan :
1. Data apa saja yang harus dilengkapi untuk menegakkan diagnosis bagi Ny Isma
2. Apa assesment untuk kasus tersebut ?
3. Bagaimanakah planningnya ?

Hand Out – Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi