Dusun : ……………………………………………………

BB Lahir
No. Buku (gram)
No Nama Bayi Tanggal Lahir Nama Ortu Alamat
Indeks KIA
L
1 2 3 4 5 6 7 8
 REGISTER KOH

BB Lahir Saat Lahir s/d 5 Jam Kunjungan Neonatal ASI EKSKLUSIF

(gram) Vit Zalf Kompl Menin 6-48 jam Hari ke 3- Hari ke 8-
IMD E1 E2 E3 E4 E5 E6 J F M
P K1 mata ikasi ggal (KN1) 7 (KN2) 28 (KN3)
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
REGISTER KOHORT BAYI

HASIL PENIMBANGAN

A M J J A S O N D J F M A M J J A S O

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 PEMERIKSAAN
SDIDTK VIT A IMUNISASI DASAR
DATA KEMATIAN BAYI
(6- HB-0 DPT-HB Combo POLIO CAMP
N D I II III IV 11bln) BCG
0-7 hr > 7 hr I II III I II III IV AK Tanggal
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
DATA KEMATIAN BAYI
Keterangan
Penyebab Kematian
65 66