KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

 No.Form : Form.Pudir I.25
Tgl. Terbit :15 Sept’ 11
Revisi : 00

FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS“ANTENATAL”

DENGAN PENDEKATAN TEORI ADAPTASI ROY
A. Data demografi:
Klien Pasangan/Suami
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Pernikahan ke
Lama Pernikahan
Agama
Suku
No. RM
Sumber informasi
Tanggal pengkajian

B. Pengkajian stimuli umum

1. Alasan Masuk RS:
..............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...............................................................................................
3. Riwayat penyakit yang lalu:
a. Pernah menderita penyakit akut: ya / tidak
Bila ya sebutkan: Berapa lama: .......minggu ..... hari
Dirawat di RS: ya / tidak
Pengobatan yang didapat: ............................................................................
b. Pernah menderita penyakit kronis: ya / tidak
Bila ya sebutkan: Berapa lama : ..... th......bulan....minggu ....... hari
Pengobatan yang didapat: ............................................................................
c. Riwayat alergi polusi/dingin/serbuk bunga/debu/makanan: ya / tidak
Bila ya cara yang digunakan untuk mengatasai: ........................................
....................................................................................................................

Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat.

 4.Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat penyakit keluarga yang diturunkan:
Penyakit Dari ayah Dari ibu
Hipertensi
Kencing Manis
Obesitas
Jantung Koroner
Asma

b. Riwayat penyakit yang tidak diturunkan:

Penyakit Dari Ayah Dari Ibu Dari Pasangan
Paru /TB
Hepatitis
PMS
HIV/AIDS
Cancer
5. Riwayat Obstetri dan Gynecology
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : ........ tahun
Lama haid: ...... hari, teratur/tidak teratur, siklus haid ..... hari,
ganti pembalut dalam 24 jam .....kali,
keluhan selama haid: ....................................................................................
6. Riwayat ANC
Usia kehamilan Tempat Keluhan Obat didapat

7. Status Obstetri:
G.....P.....A.....H.......minggu
Haid terakhir (HPHT) .................................... TP ...............................................
L1: TFU: ........cm .................................................. TBJ ..............................................
L2: Bagian punggung bayi : kiri/kanan, bagian kecil bayi: kiri/kanan
L3: Bagian terendah janin: kepala/bokong/lintang
L4: Bagian terendah masuk PAP: ya/tidak
Penurunan bag terbawah janin : ......... (metode lima jari)

Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat.

 Kontraksi: ya/tidak, lama: .... detik
DJJ ..........X/ menit, taratur : ya/ tidak
8. Riwayat Persalinan yang lalu
Anak ke Sex PB/BB Kondisi skrg Umur skrg Penolong

9. Riwayat Perkawinan:
a. Single/menikah/ janda
b. Pernikahan ke : ......, Lama menikah: ......, single partner: ya/tidak
c. Pasangan: single partner: Ya/tidak
10. Riwayat Ginekologi:
a. Keputihan: ya/jarang/tidak, warna: jernih/putih susu/putih kekuningan/kehijauan
b. Bau: ya/tidak Gatal: ya/tidak
c. Ada bintik/luka di daerah vagina: ya/tidak
d. Nyeri haid yang berlebihan: ya/tidak
e. Perdarahan diluar siklus haid: ya/tidak
f. Pasangan pernah menderita PMS: ya/tidak
11. Riwayat KB
Jenis KB Tahun Lama Keluhan
Pil
Suntik
Implant/susuk
IUD
C. First Level Assessment
1. Physiologi-physical mode
a) Oksigenasi
Bentuk dada: normal/ barrel/ pigeon chest, ekspansi dinding dada: simetris/tidak, Penggunaan
otot bantu pernafasan: ya/tidak, pernafasan cuping hidung: ya/tidak,
RR: .....x/mnt, suara nafas: Vesikuler/ broncho vesikuler,
Ronchi: ya/tidak, Wheezing: ya/tidak, CRT: < 3 dtk/>3 dtk,
Bibir sianosis: ya/tidak, akral dingin: ya/tidak, letak apex cordis: ICS ke............., Bunyi jantung
S1,S2 normal: ya/tidak, Nadi: .......x/mnt, regular: ya/tidak, TD:........... mmHg, clubbing finger:
ya/ tidak
b) Nutrisi
Makan dalam sehari .......x, porsi : kecil/sedang/besar, jenis:.......................................
Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat.
 Mual: ya/kadang/tidak, muntah : ya/kadang/tidak, anorexia: ya/tidak,
bising usus: ...................................................................................................................
BB/TB: .......Kg/ ...... cm, BB/TB sebelum hamil: ......kg/ ...... cm,
BMI: kurus/ normal/ overweight/ obesitas, LILA: ......cm,
mukosa bibir lembab: ya/tidak, sariawan: ya/tidak, kesulitan menelan: ya/ tidak
Conjungtiva anemis: ya/tidak, Hb.........gr/dl, Ht:.....%, albumin:.........
c) Eliminasi
BAK : ..........X/ hr, warna: jernih/ pekat, bau : keton/ urea/ buah,
nyeri saat miksi: ya/ tidak, darah dlm urine : ya/ tidak, DC : ya/ tidak, jika ya vol ......ml
BAB : ...........X/ hr, teratur : ya/ tidak, konsistensi: cair/ lunak/ padat/ keras, warna .............,
bau ..................., lendir : ada/ tidak, darah : ada/ tidak,
nyeri saat BAB : ya/ tidak, konstipasi: ya/ tidak, keluhan ............................................
d) Aktifitas dan istirahat
Pekerjaan ...........................................................................................................
Tidur siang: ya/ jarang/ tidak , bila ya brp lama .......jam, tidur malam: ......jam,
istirahat setelah bekerja lebih dari 2 jam: ya/jarang /tidak, mudah lelah: ya/tidak
Kondisi sekarang mengganggu istirahat dan tidur: ya/tidak
Nyeri hilang dengan istirahat dan tidur: ya/tidak
Sering istirahat untuk mengurangi nyeri: ya/tidak
Keterbatasan gerakan : ya/tidak, nyeri sendi : ya/ tidak,
Memerlukan bantuan saat beraktifitas: ya/ tidak,
Edema pada ekstrimitas: ya/tidak
e) Keamanan
ANC teratur: ya/tidak
Mengikuti nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan: ya/tidak
Tablet besi diminum secara teratur: ya/tidak
Nyeri punggung : ya/ tidak
Perawatan diri .................................................................................................
f) Sensori
Nyeri : ya/ tidak, kesemutan pada ekstremitas: ya/ tidak,
penggunaan kacamata : ya/ tidak, pengecapan: penurunan sensori : ya/ tidak, baal ekstremitas :
ya/ tidak, penciuman : menurun : ya/ tidak,
alat bantu dengar : ya/ tidak, pupil : simetris: ya/ tidak
g) Cairan dan elektrolit
Intake cairan/hari: …………cc/gelas, Infus:.............kolf/hr, tetesan : ........./mnt
Kebiasaan minum teh/ kopi : ya/tidak
Turgor kulit: ……………..................................................................……..
Rasio intake output ..................................................................................................
Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat.
 Nilai-nilai laboratorium : Hematokrit:: …….....……Natrium:: ……….................. Clorida
: …………...... Kalium:: ………….... GDS : ……………..................
h) Fungsi neurologi
Kesadaran : .................., orientasi : baik/ tidak, kecemasan : ya/ tidak,
stress : ya/ tidak, bila ya disebabkan .......................................................................
...................................................................................................................................kemampuan
berfikir : baik/ tidak, ingatan : baik/ tidak
i) Fungsi endokrin
Penggunaan insulin : ya/ tidak, bila ya sejak ............................................................ Pembesaran
kelenjar tiroid : ya/ tidak, bila ya sejak ..................................................
tanda penyimpangan hormonal : ya/ tidak, jika ya jelaskan .....................................
..................................................................................................................................
h). Pemeriksaan penunjang: Tgl:.................................
Hasil Laboratorium: .Darah: ............................................Urine................................
..................................................................................................................................
Kolaborasi dengan dokter: ........................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Self concept mode (konsep diri)
a) Physical self
Penerimaan terhadap kehamilan: ……………………………..................................
..............................................................................................................................….
Kehamilan direncanakan:ya/tidak
Persepsi ibu terhadap perubahan bentuk tubuh : …………...............................……
....................................................................................................................................
Harga diri : ……………….....................................................................................…
.....................................................................................................................................
Pola seksual setelah hamil : berubah/tdk, bila berubah disebabkan ...........................
.....................................................................................................................................
Pembatasan aktivitas setelah hamil : ya/tidak
Hubungan dengan keluarga : baik/ tidak, dukungan suami : ya/ tidak, hubungan dengan
teman : baik/ tidak, hubungan dengan tetangga : baik/ tidak
b) Personal self
Kepercayaan diri .......................................................................................................
Kepercayaan terhadap Tuhan ....................................................................................
....................................................................................................................................
3. Role performance mode (fungsi peran)
Persiapan menjadi orang tua : ……………………………..............................................
..........................................................................................................................................
Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat.
 Persepsi tentang peran baru : ……………………………...............................................
..........................................................................................................................................
Penerimaan keluarga terhadap anggota keluarga yang baru ...........................................
…………………………………………………………….............................…………
4. Interdependence mode (interdependensi)
Dukungan dari keluarga : ……………………………................................................…
.........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
Rencana terhadap kelahiran bayi : ……………………………….............................….
Rencana perawatan bayi : ……………………………..........................................……..
...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................
D. Second level assessment
1. Stimulus fokal .................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. Stimulus kontekstual .......................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Stimulus residual .......................................................................................................
........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
E. Diagnosa Keperawatan:
1. .................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Mahasiswa

(..............................................).

Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat.