FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2018/2019
A. DATA UMUM
Nomor RM : Sumber Informasi
Nama : Nama :
Tanggal lahir : Umur :
Jenis kelamin : L/P Pekerjaan :
Tanggal pengkajian : Jam : Alamat :
Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien Hubungan dengan anak :

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
........................................................................................................................................................
II. Riwayat Penyakit Sekarang
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Konsumsi obat selama kehamilan Tidak Ya, ............................
Adakah ibu jatuh selama hamil Tidak Ya, ............................
2. Natal
Cara melahirkan Spontan SC Dengan alat bantu
Penolong persalinan Dokter Bidan Bukan tenaga kesehatan
3. Postnatal
Kondisi kesehatan bayi BBL (.............)gram; PB (..........)cm
Kelainan kongenital Tidak Ya, .............................
Pengeluaran BAB pertama <24jam >24 jam
4. Penyakit terdahulu Tidak Ya
Jika Ya, bagaimana gejala dan ....................................................................................
penanganannya? ...
....................................................................................
...
Pernah dioperasi Tidak Ya
Jika Ya, sebutkan waktu dan berapa ....................................................................................
hari dirawat? ...
....................................................................................
...
5. Pernah dirawat di RS Tidak Ya
Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan ....................................................................................
respon emosional saat dirawat? ...
....................................................................................
...
6. Riwayat penggunaan obat Tidak Ya
Jika Ya, sebutkan nama dan respon ....................................................................................
anak terhadap pemakaian obat? ...
 ....................................................................................
...
7. Riwayat alergi Tidak Ya
Jika Ya, apakah jenis alerginya dan ....................................................................................
bagaimana penanganannya? ...
....................................................................................
...
8. Riwayat kecelakaan Tidak Ya
Jika Ya, jelaskan ....................................................................................
...
....................................................................................
...
9. Riwayat immunisasi Hepatitis BCG Polio DPT
Campak
Lain-lain :

IV. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan Tidak Ya, ......................
2. Riwayat penyakit menular Tidak Ya, ........................

V. Pengkajian Fisiologis
1. OKSIGENASI

Ventilasi Frekuensi : □Teratur □Tidak teratur

□ Trakeostomi □ penggunaan Oksigen ……..x/mnt
□ Sekret :
Respirasi □ sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada
□ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles
□ Batuk □ lain-lain…..
Pertukaran Gas AGD tgl ….. pH : PaO2: PCO2:
HCO3 BE : Sat O2:
Transport Gas Nadi :……..x/mnt □ regular □ ireguler TD :
Akral : □ hangat □ dingin □ anemis □ pucat
□ cianosis □ clubbing finger □ pusing
Bunyi Jantung □ BJ I/II Normal □ murmur □ Gallop
Hasil Laboratorium Tgl
Thorax
Ct Scan
2. NUTRISI
PERILAKU
BB saat ini BB (........)kg PB/TB (.......)cm LLA :……….
Status Nutrisi □ Lebih □ Baik □ kurang □ Buruk
Diet □ ASI □ susu formula □ bubur □ nasi tim
Puasa □ Ya □ tidak Frekuensi makan : Posi makan:
Cara Makan □ oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ parenteral
Kualitas Makan □ kurang □ cukup □ baik
Lidah □ bersih □ Kotor stomatitis : □ ya □ tidak
Mulut Caries : □ ya □ tidak lain-lain:
Abdomen □ supel □ kembung □ tegang □ terdapat massa lokasi:
 Hepar □ tidak teraba □ hepatomegali □ lien □ splenomegali
Bising Usus ……..x/mnt
3. PROTEKSI
Gangguan Warna □ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice
Kulit □ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..
Suhu □ suhu : □ Hangat □ Teraba panas □Teraba dingin
Turgor □ Baik □ Jelek
Gangguan pada kulit □ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema
□ Lainnya, ……………
Luka □ Tidak ada □ Ada
Stoma □ Tidak ada □ Ada
Drainase □ Tidak Ada □ Ada
Jika terjadi gangguan
pada kulit / luka /
stoma, berikan tanda
silang (X)

Pengkajian Nyeri

4. SENSASI

Penglihatan □ Adekuat □ Menurun [R L]

□ Buta [R L] □ Katarak [R L]
Mata □ Kotoran mata [R L]
Pupil □ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R
□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]
Pengecapan □ Baik □ Tidak baik
Kondisi gigi □ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek
Gusi □ Pink □ Pucat □ Inflamasi
□ Perdarahan □ Kering □ Lembab
Penciuman □ Baik □ Tidak baik
Hidung □ Berdarah □ Drainage □ Tidak
ditemukan masalah
Pendengaran □ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
 Telinga □ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R
L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Minum ………..cc/hari jenis: ….

Ubun-ubun □ rata □ Cekung
Mata □ cekung □ tidak Air mata: □ ada □ tidak
Mukosa mulut □ lembab □ kering
Turgor □ elastic □ tidak elastic
Edema □ ada □ tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites lingkar perut:
Muntah □ ada □ tidak frekuensi: ……x/hr
Diare □ ada □ tidak frekuensi: ……x/hr
Perdarahan □ ada □ tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis
Cairan infuse □ ada □ tidak Jenis :………..
Balance cairan ………cc dieresis: …….
Hasil Lab
6. ELIMINASI

Buang air kecil Frekuensi :…..x/hr □ oliguri □ disuria

□anuria
□incontinensia □ retensi
Eliminasi urin □ spontan □ dower kateter □ cistostomi □nefrostomi
Nyeri saat berkemih □ ada □ tidak
Warna urin □ kuning jernih □ kuning pekat □ merah
buang air besar Frekuensi :……..x/mnt □ normal □ diare □ konstipasi
Warna feses □ kuning □ hijau □ merah
Karakteristik feses □ lembek □ cair □ padat □ berlendir
Anus □ ada lubang □ tidak berlubang
Hasil laboratorium
7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Postur tubuh □ normal □ tidak normal

Berjalan □ normal □ tidak normal
Aktivitas anak □ hiperaktif □ aktif □ pasif □ leterbatasan □
pembatasan
Gerakan □ aktif □ tidak aktif
Paralise □ ada □ tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya
□ kaki kanan/kiri/ keduanya
Tonus otot □ normal □ atrofi □ hipertrofi
Mobilisasi □ bedrest total □ ditempat tidur
Gangguan
neuromuscular
Mobilisasi
Jumalh jam tidur Tidur siang : jam tidur malam : jam
Kebiasaan sebelum □ tidak ada □ ada, sebutkan…..
tidur
Kesulitan tidur □ ada □ tidak ada
Tidur dengan bantuan □ ya □ tidak
obat
8. NEUROLOGI
 Kesadaran E;……….. M:…….. V:……….. □ CM □ apatis □
somnolen □ koma
Status mental □ terorientasi □ disorientasi □ gelisah □ halusinasi
Pupil □ isokor □ anisokor
9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia

VI. KONSEP DIRI

Pembawaan anak Periang Pemalu Pendiam ………………….
Reaksi terhadap hospitalisasi? Baik
Buruk
Adanya stress/ cemas? Ya Tidak
Persepsi keluarga terhadap Baik
penyakit? Buruk
Reaksi keluarga terhadap Baik
penyakit? Buruk
Persepsi keluarga terhadap Baik
pengobatan? Buruk

VII. FUNGSI PERAN

Pengasuh Ayah Ibu Nenek Orang lain
Dukungan sibling Ada Tidak ada
Dukungan keluarga lain Ada Tidak ada

VIII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit
Respon peradangan ................................................. .................................................
(merah/panas) . .
................................................. .................................................
. .
Sensitifitas (nyeri/suhu) ................................................. .................................................
. .
................................................. .................................................
. .
2. Neurologi
Pernah alami kejang Tidak Ya
Jika Ya, waktu & .......................................................................................................
terjadinya kejang? .
.......................................................................................................
....
3. Eliminasi (BAB/BAK) Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi (waktu)
Konsistensi
Kesulitan/nyeri
 Pemakaian obat
Bowel status
Bowel sounds : LUQ RUQ LLQ RLQ
Present
Absent
Hyperactive
Hypoactive
4. Aktivitas / istirahat Sebelum sakit Selama sakit
Lama tidur Siang (<2-3 jam; >3 jam) Siang (<2-3 jam; >3 jam)
Malam(<6-7 jam; >7 jam) Malam(<6-7 jam; >7 jam)
Kebiasaan sebelum tidur ................................................. .................................................
. .
................................................. .................................................
. .
Kesulitan tidur
Alat bantu aktifitas
Kesulitan pergerakan ................................................. .................................................
. .
................................................. .................................................
. .
5. Cairan & Sebelum sakit Selama sakit
elektrolit
Frekuensi minum
Cara pemenuhan

PEMERIKSAAN KECEMASAN

No Item yg dinilai Penilaian Skoring

0 1 2 3 4
1 Perasaan Kekhawatiran yang berlebihan
2 Ketegangan Perasaan tegang, kelelahan, ,
gemetar, perasaan gelisah,
ketidakmampuan untuk
bersantai.
3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari
ditinggal sendirian, hewan,
lalu lintas, dari orang banyak.
4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak
memuaskan dan kelelahan
pada bangun, mimpi, mimpi
buruk.
5 Intelektul Kesulitan dalam konsentrasi,
memori yang buruk.
6 Perasaan tertekan Hilangnya minat, kurangnya
kesenangan dalam hobi,
depresi
 7 Somatis Rasa sakit dan nyeri,
(muskular) kekakuan, peningkatan tonus
otot.
8 Somatis (sensori) panas dan dingin, perasaan
lemah, merasakan sensasi
menusuk-nusuk
9 Kardiovaskuler Takikardia, palpitasi, nyeri di
dada, berdenyut kapal,
perasaan mau pingsan
10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan atau
penyempitan di dada, perasaan
tersedak, dyspnea.
11 Gastroistenstinal Kesulitan dalam menelan, sakit
perut, sensasi terbakar,
kepenuhan perut, mual,
muntah, kehilangan berat
badan, sembelit.
12 Perkemihan Frekuensi berkemih sering,
urgensi berkemih, amenore,
13 Tanda autonomi Mulut kering, kemerahan,
pucat, kecenderungan untuk
berkeringat, pusing,
ketegangan
sakit kepala,
14 Sikap pada saat Gelisah, gelisah atau mondar-
diwawancara mandir, tremor tangan,
mengerutkan alis,
Wajah tegang, mendesah atau

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Umur sosial Motorik halus Motorik kasar
2 bulan senyum mengikuti gerak mengangkat kepala 45
dari perut
4 bulan senyum menggenggam membalikan badan
6 bulan menggapai mainan memindahkan benda duduk
dari tangan satu ke
tangan lain
9 bulan bermain ciluk ba mengambil benda berdiri
dengan ibu jari dan
telunjuk
12 bulan minum dgn cangkir menjumput benda berjalan
dengan 5 jari
18 bulan menggunakan mencoret-coret kertas naik tangga
 sendok
2 tahun melepaskan pakaian membuat garis berdiri dgn satu kaki

3 tahun bermain interaktif meniru membuat garis mengayuh sepeda

4 tahun memasang kancing menggambar melompat dengan satu

baju kaki
5 tahun memaka baju tanpa meniru gambar menangkap bola
pengawasan

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium .....................................1..................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
USG .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Rontgen .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

XI. PENATALAKSANAAN MEDIS/KEPERAWATAN

XII. THERAPI

No Nama Obat Dosis Rute

C. ANALISA DATA
Data Fokus Masalah Keperawatan

D. PRIORITAS MASALAH
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tanggal dan Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
Jam Keperawatan Tindakan

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl dan No Implementasi Evaluasi Tanda
jam Diagnosa Tangan