FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA

AKSEPTOR KB
Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 30-08-2018 01 1-5

0000-00-00-00

Tanggal/Bulan/Tahun :
Tempat Pelayanan :
No. Rekam Medis :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telepon :
Jaminan :
Kesehatan

2. Alasan Datang
Kunjungan pertama : ingin menjadi akseptor KB ……………….
Kunjungan ulang :
Kontrol Ganti cara Berhenti
3. Keluhan Utama
a. Jenis keluhan :………………………………………………………..,
b. Lama keluhan…………………………………………………………
c. Upaya untuk mengatasi :……………………………………………...

4. Riwayat menstruasi
HPHT :…………………………….
Sebelum penggunaan alat kontrasepsi Setelah penggunaan alat kontrasepsi
 a. Jumlah darah : ±…….pembalut/hari a. Jumlah darah : ±…..pembalut/hari
b. Siklus :……hari, lama : ……....hari b. Siklus :……hari,lama : ……..hari
c. Keluhan : ………………………… c. Keluhan : ……………………….
5. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan Sah Tidak Sah, Umur menikah: Istri……tahun,
Suami : ……tahun, Lama :…..tahun
6. Riwayat Obstetri
Jumlah anak hidup:……orang, Laki-laki…….orang Perempuan……..orang
Umur anak terkecil …..bulan/tahun
Laktasi : Sedang menyusui : Ya Tidak
Ekslusif : Ya Tidak
Rencana menyusui sampai ……. Bulan
7. Riwayat Ginekologi
Infertilitas Mioma/Kista Kanker Kelainan menstruasi
Infeksi kandungan/Radang panggul……………….. dll
8. Riwayat KB
Tidak Pernah, alasan…………………………………………………………….
Pernah, jenis……………………, lama pemakaian………………...,
keluhan………………………..
Ganti cara, jenis…………………, alasan……………………………………....
Berhenti, alasan………….………….…….…, rencana jumlah anak…….orang
9. Riwayat Penyakit Ibu
DM Jantung TBC Hipertensi Hepatitis Asma Vertigo
PMS Riwayat Alergi Anemia
10. Bio, Psiko, Sosial dan Spiritual
a. Biologis
Hubungan Seksual : tidak ada keluhan ada, ………………
b. Psikologis
1) Tujuan pemakaian kontrasepsi : menunda kehamilan mengatur jarak
kehamilan menghentikan kehamilan
2) Kesiapan mental : siap tidak siap, alasan malu takut sakit
c. Sosial
1) Hubungan antara keluarga: baik tidak baik, alasan….………………..
2) Dukungan keluarga : baik tidak baik, alasan……………………….....
3) Pengambilan keputusan : sendiri bersama keluarga
4) Budaya yang menghambat pemakaian kontrasepsi : tidak ada ada,….
………………………………………………………………………………
d. Spiritual
Larangan Agama : tidak ada ada,………………………………………..

11. Pengetahuan yang belum diketahui sehubungan dengan kontrasepsi yang dipilih :
Keuntungan Kekurangan Efek Samping Lama Penggunaan
Sex Hygiene Cara Mengatasi Efek Samping Cara Pemakaian
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum :………………………., Kesadaran……………………….
BB :………kg, TB : …..cm (khusus KB hormonal)
TD : …….mmHg, S : …….oC, N : ……..kali/menit, Res : ……….kali/menit
1. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak ada kelaian Cloasma Acne/jerawat Pucat
Mata : Tidak ada kelaian Palpebra oedema;
Sklera : Kuning Merah; Konjungtiva : Pucat
Merah muda
Bibir : Tidak ada kelainan Pucat Biru Mukosa mulut kering
Dada dan aksila : Tidak ada kelainan; Bentuk Payudara : Asimetris
Retraksi puting susu; Benjolan patologis;
Cairan patologis; Nyeri tekan; Nyeri tekan
Abdomen : Tidak ada kelainan Bekas operasi Benjolan patologis
Distensi Pembesaran hati Pembesaran limfe
Pembengkakan kelenjar inguinalis Nyeri tekan, lokasi...…
…………………………………………………………………..
Vulva : Tidak ada kelainan Kotor; Pengeluaran:…………………
Warna :………, Bau :…………………………………………
Nyeri Bengkak Merah Ulkus Condilomata
Anus : Tidak ada kelainan Hemoroid
Ekstremitas : Tidak ada kelainan Oedema Varises;
Kuku : Pucat Biru Merah muda
2. Pemeriksaan khusus IUD :
a. Inspekulo
Vagina : Septum Vistel
Portio : Erosi Rapuh Kaku; Warna : ……………
Serviks : Pengeluaran :…………….. Polip
b. Pemeriksaan Bimanual
Nyeri goyang portio/serviks Nyeri tekan supra simpisis
Tonjolan kavum douglas
Posisi uterus : Ante fleksi Retro fleksi
c. Panjang uterus : ………cm
3. Pemeriksaan penunjang
Tes kehamilan,…….. IVA,……….. Pap smear,…………
Apusan vagina,…… Hb
4. Hasil konseling lanjutan dan informed consent untuk intervensi :
Setuju Menolak Menunda
Kesepakatan kunjungan ulang tanggal ……………………………………………..

C. ANALISA
 a. Diagnosis

b. Masalah

D. PENATALAKSANAAN
Hari, Tanggal, Penatalaksanaan Nama Terang dan
Pukul TTD Petugas
Hari, Tanggal, Penatalaksanaan Nama Terang dan
Pukul TTD Petugas

Mengetahui ……………………………………….
Pembimbing Lapangan, Mahasiswa,

NIM.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi

NIP.