ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

………………………………………………………..

tanggal / bulan / tahun :

tempat pelayanan :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu suami
Nama : :
Umur : :
Agama : :
Suku/ bangsa : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Alamat : :
No. tlp : :
2. Alasan datang
o Kunjungan pertama : ingin menjadi akseptor KB
o Kunjungan ulang :
 Kontrol
 Ganti cara, alasan
 Berhenti, alasan
3. Keluhan utama
a. Jenis keluhan :……………………., lama keluhan
b. Upaya untuk mengatasi :
4. Riwayat menstruasi
HPHT :
Sebelum penggunaan alat kontrasepsi setelah penggunaan alat kontrasepsi
a. Jumlah darah :……..pembalut/ hari a. jumlah darah :…….pembalut/ hari
b. Siklus :…….hari, lama :..hari b. siklus :….hari, lama :…hari
c. Keluhan :…………………………… c. keluhan :……………………………
5. Riwayat perkawinan
Siklus perkawinan
 o Sah
o Tidak sah
Umur menikah :
Istri :………….tahun
Suami :………tahun
Lama :………tahun
6. Riwayat obstetric
Jumlah anak hidup…………orang
o Laki-laki…….orang, umur……
o Perempuan ……….orang, umur……..
Umur anak terkecil ………….bulan / tahun
Laktasi
Sedang menyusui :
o Ya
o Tidak

Eksklusif :

o Ya
o Tidak

Rencana menyusui sampai……….tahun

7. Riwayat ginekologi
o Infertilitas
o Mioma / kista
o Kanker
o Kelainan menstruasi
o Infeksi kandungan
o dll
8. Riwayat KB
o Tidak pernah, alasan………………
o Pernah
- kelahiran anak pertama :
jenis……………………………lama…………………………keluhan…………………………
ganti cara………………………………alasan …………………………………………………..
berhenti…………alasan………………..…………………………………………………………
- kelahiran anak kedua :
jenis……………………………lama…………………………keluhan…………………………
 ganti cara………………………………alasan …………………………………………………..
berhenti…………alasan………………..…………………………………………………………
- kelahiran anak ketiga :
jenis……………………………lama…………………………keluhan…………………………
ganti cara………………………………alasan …………………………………………………..
berhenti…………alasan………………..…………………………………………………………

9. Riwayat penyakit ibu

o DM
o Jantung
o TBC
o Hipertensi
o Asma
o Vertigo
o PMS
o Riwayat alergi
o dll
10. Bio, psiko, social dan spiritual
a. Biologis
Bernafas : tidak ada keluhan/ ada
Nutrisi : tidak ada keluhan / ada
Eliminasi : tidak ada keluhan / ada
Istirahat : tidak ada keluhan / ada
Aktifitas :jenis ,
o Ringan
o Sedang
o Berat

Ada/ tidak ada keluhan

Hubungan seksual : tidak ada keluhan /ada

b. Psikologis
1) Tujuan pemakaian kontrasepsi
o Menunda kehamilan
o Mengatur jarak kehamilan
o Menghentikan kehamilan (tidak ingin hamil lagi)
2) Rencana jumlah anak :…………
3) Kesiapan mental
 o Siap
o Tidak siap, alasan : malu/ takut/ sakit
c. Social
1) Hubungan antar keluarga : baik / tidak baik, alasan
2) Dukungan keluarga : baik / tidak baik, alasan
3) Pengambilan keputusan : sendiri/ bersama keluarga
4) Budaya yang menghambat pemakaian kontrasepsi : ada/ tidak ada
d. Spiritual
Larangan agama :
o Ada,
jenis kontrasepsi………………………………alasan……………………………………………
o Tidak ada
11. Pengetahuan yang belum diketahui sehubungan dengan kontrasepsi yang dipilih
o Keuntungan
o Kelemahan
o Efek samping
o Lama penggunaan
o Seks hygiene
o Cara mengatasi efek samping
12. Hasil konseling awal dan informed consent untuk pemeriksaan lanjut
o Setuju
o Belum setuju, alasan
B. DATA OBYEKTIF
Keadaan umum ;
BB :…………… kg, BB sebelumnya ( tanggal………………………… ) :……………
BB sebelum penggunaan kontrasepsi (khusus akseptor baru) :………………
TB :……………cm ( khusus KB hormonal )
TD :……………mmHg
S :……………C
N :……………kali/ menit
Res :………….kali/ menit
1. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
o Tidak ada kelainan
o Rambut rontok
Wajah
o Tidak ada kelainan
o Cloasma
 o Acne/ jerawat
o Pucat
o Oedema
Mata
o Tidak ada kelainan
o Palbebra oedem
Sclera :
o Putih
o Kuning
o Merah
Konjungtiva :
o pucat
Bibir
o tidak ada kelainan
o pucat
o biru
o mukosa mulut kering
Dada dan axiala
o tidak ada kelainan
o hiperpigmentasi
bentuk payudara :
o asimetris
o retraksi putting susu
o benjolan patologis
o cairan patologis
o nyeri tekan
o dll……………………………………………………………………………….
Abdomen
o tidak ada kelainan
o bekas operasi
o tanda kehamilan
o benjolan patologis
o distensi
o pembesaran hati
o pembesaran limfe
o nyeri tekan, lokasi
o pembengkakan kelenjar inguinalis
 Vulva
o tidak ada kelainan
o kotor, pengeluaran………., warna……………, bau………….
o Nyeri
o Bengkak
o Merah
o Ulkus
o Kondilomata
Anus
o Tidak ada kelainan
o Hemoroid
Ekstremitas
o Tidak ada kelainan
o Odema
o Varises
Kuku :
o Pucat
o biru
2. Pemeriksaan Khusus IUD
a. Inspikulom
Vagina :
o Septum
o Vistel
Porsio :
o Erosi
o Rapuh
o Kaku
o Warna
Servik :
o Pengeluaran……………………………………………………..
o Polip
b. Pemeriksaan bimanual
o Nyeri goyang porsio / servik
o Nyeri tekan supra simfisis
o benjolan pada adnexa
o Tonjolan cavum douglas
Posisi uterus
 o Ante fleksi
o Retro fleksi
c. Panjang uterus…………….cm

3. Pemeriksaan Penunjang
o Tes kehamilan
o IVA
o Pap smear
o Apusan vagina
o HB
4. Hasil konseling lanjutan dan informed consent untuk intervensi
o Setuju
o Menolak
o Menunda
Kesepakatan kunjungan tanggal……….
C. ANALISA
o Calon akseptor kontrasepsi……………………………………………………….
o Akseptor baru kontrasepsi………………………………………………………..
o Akseptor lama kontrasepsi…………………………………………………………
o Akseptor lama kontrasepsi………, ganti cara ke kontrasepsi……………..
o PUS/ WUS dengan pilihan kontrasepsi yang belum rasional
Masalah……………………..
D. PENATALAKSANAAN
o Informed consent pelaksanaan
o KIE pra pemasangan
o Pemasangan/ pemberian ALKON
o KIE pasca tindakan
o Konseling/KIE
o Kunjungan ulang tanggal………

Keterangan :
o : menggunakan system dicontreng
 Mengetahui Singaraja,
Pembimbing CI Pembuat Laporan

(__________________________________) (__________________________________)

Pembimbing Institusi

(__________________________________)