PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI
Jalan Yudistira Desa Bayunggede, Kecamatan Kintamani, Bangli
Email.puskesmaskintamanivi@yahoo.com Kode Pos 80652 Telp.0366 (5531074)

Kuesioner Skrining Perilaku Merokok Bagi Anak Usia Sekolah

Nama :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Asal Sekolah :
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
Hari/Tanggal :

1. Apakah kamu merokok? ( ) Ya; ( ) Tidak, Bila tidak langsung ke pertanyaan no. 7 s/d 10
2. Usia berapa kamu mulai merokok?..................................................................................................
3. Apa alasan kamu mulai merokok?...................................................................................................
a. Ikut-ikutan teman d. Terpaksa oleh teman/Lingkunga
b. Pengaruh Keluarga e. Mengisi waktu luang
c. Rasa Ingin Tahu f. Menghilangkan stress
4. Dari mana kamu mengetahui tentang rokok? ...................................................................................................
5. Berapa batang rokok yang kamu hisap setiap hari? ...................................................................................................
6. Sudah berapa lama kamu merokok? ...................................................................................................
7. Apakah kamu pernaha melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya; ( ) Tidak
Jika “Ya” sebutkan siapa:
8. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok? ( ) ya; ( ) Tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyal yang merokok? ( ) ya; ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok? ( ) ya; ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok apakah ada keginginan untuk berhenti merokok?
(Jika pada soal no 11 menjawab tidak, pertanyaan selanjutnya tidak perlu di jawab)
12. Bila IYA, apa alasan kamu mau berhenti merokok?
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok?
14. Adakah saudara/ teman yang kamu rekomendasikan untuk mengikuti konseling berhenti merokok? ( ) ya; ( ) Tidak