Form Skrining Perilaku Merokok Bagi Anak Usia Sekolah

Tahun 2023

Nama :
Umur                       :
Jenis kelamin     : L/P
Kelas :
Asal Sekolah             :
Hari/tanggal              :
    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Apakah kamu merokok? (   ) ya;  (   ) tidak. Bila tidak langsung ke no.7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ..........................................................................................
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut-ikutan teman d. Terpaksa oleh teman/lingkungan
b. Pengaruh keluarga e. Mengisi waktu luang
c. Rasa ingin tahu f. Menghilangkan stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok? ...................................................................................
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan *? ............................
6. Sudah berapa lama kamu merokok? ............................ hari/minggu/bulan/tahun *?
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya;  ( ) tidak
jika “ya” sebutkan: ................................ (teman, guru, satpam, warga sekolah, dll)
8. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ? (   ) ya;  (   ) tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
10.Apakah kamu tahu dampak buruk dari mekokok ? (   ) ya;  (  ) tidak
11.Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk berhenti merokok? .....................................
(Jika pada no.11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini)
12.Bila ya apa alasan mau berhenti merokok ?.............................................................................
13.Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ..................................................................
14.Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasi untuk (ikut konseling) berhenti merokok ?
(   ) ya;   (  ) tidak.
15.Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar Nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru
kamu? ( ) ya; ( ) tidak 

Keterangan:
       (   )  diisi dengan tanda √
(*) Lingkari waktu yang sesuai

Mengetahui , Responden

( ....................................) (.................................)
NIP.