Kuesioner Survei Perilaku Merokok

A BA R

Bagi Anak Usia Sekolah/ Madrasah di Kota Banjarbaru Tahun 2021

A. KETERANGAN TEMPAT (DIISI OLEH PETUGAS) KODE

A1 No Kuesioner Hasil Pemeriksaan CO:

Nama
A2
Sekolah dan Kelas
A3 Provinsi
A4 Kabupaten/ Kota
A5 Puskesmas
A6 Nama pelaksana
A7 Hari/tanggal

KARAKTERISTIK RESPONDEN
Responden adalah siswa yang masih di Kelas 6 - 12
A8 Berapa Umur anda sekarang? …….. tahun
A9 Jenis Kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan

Apakah Anda pernah merokok walau hanya 1(satu) hisapan? Bila tidak ke no.8
P1
( ) Ya ( ) Tidak s/d 10
P2 Berapa usia kamu mulai merokok ? ………… tahun
Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut-ikutan teman ......................... ( ) ya;  ( ) tidak
b. Pengaruh keluarga ......................... ( ) ya;  ( ) tidak
P3 c. Rasa ingin tahu ......................... ( ) ya;  ( ) tidak
d. Terpaksa oleh teman/lingkungan ...... ( ) ya;  ( ) tidak
e. Mengisi waktu luang .................... ( ) ya;  ( ) tidak
f. Menghilangkan stress .................... ( ) ya;  ( ) tidak
Darimana kamu tahu mengenai rokok?
a. Keluarga ( ) ya; ( )tidak
b. Teman ( ) ya; ( )tidak
c. Iklan billboard/banner di jalan ( ) ya; ( )tidak
P4 d. Iklan di televisi ( ) ya; ( )tidak
e. Iklan di Medsos ( ) ya; ( )tidak
f. Promosi rokok pada even music dll ( ) ya; ( )tidak
g. Lainnya: sebutkan:………………………..

Apakah kamu saat ini masih merokok? (bila jawaban tidak ( ) ya; ( ) tidak
P5
langsung ke nomor 8 s/d nomor 10)

Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap?

a. Kurang dari 1 batang/minggu ( )ya; ( )tidak
b. 1-6 batang/minggu ( ) ya; ( )tidak
P6 c. 1-6 batang /hari ( ) ya; ( )tidak
d. 7-12 batang/hari ( ) ya; ( )tidak
e. Lebih dari 12 batang/hari ( ) ya; ( )tidak

Sudah berapa lama kamu merokok?

P7
......... hari /……. minggu / ……..bulan ……..tahun

P8 Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya;  ( ) tidak

jika “ya” sebutkan: ................................ (teman, kepala sekolah,

P8a
guru, satpam, pedagang di sekolah, keluarga siswa dll)
 Kuesioner Survei Perilaku Merokok
A BA R

Bagi Anak Usia Sekolah/ Madrasah di Kota Banjarbaru Tahun 2021

P9 Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ? (   ) ya;  (   ) tidak

P10 Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak

Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk berhenti merokok?

P11 (Jika pada no.11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada ( ) ya; ( ) tidak
nomor ini)
Bila ya apa alasan mau berhenti merokok ?
P12
______________________________________

Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ?

P13
______________________________________
Adakah kerabat/ teman yang kamu rekomendasi untuk (ikut (   ) ya;   (  ) tidak.
P14 konseling) berhenti merokok ?
Keterangan: (   )  diisi dengan tanda √

Pengukuran Tingkat Pengetahuan siswa Tentang Bahaya dan Dampak Buruk Rokok

Tentukan pernyatan berikut Benar (B) atau Salah (S), Silahkan lingkari jawaban anda
Contoh:
B - S Tar dalam rokok merupakan faktor yang mempengaruhi timbulnya
kanker paru-paru. (pernyataan diatas benar maka yang dilingkari B)

1. B - S Merokok dapat menyebabkan gangguan kesehatan

2. B - S Sebuah rokok mengandung lebih dari 4.000 jenis bahan kimia

3. B - S    Sebuah rokok mengandung 40 bahan yang dapat menyebabkan

    kanker

4. B - S Asap rokok mengandung zat berbahaya dan berisiko menimbulkan

dampak buruk bagi kesehatan jika terhirup dalam hitungan menit
   saja

5. B - S    Nikotin yang terkandung dalam rokok dapat menyebabkan kecanduan

6. B - S    Saya disebut seorang perokok pasif, jika ada orang yang merokok di
dekat saya

7. B - S Seorang Wanita hamil yang merokok tidak berisiko menimbulkan

    gangguan untuk kehamilannya

8. B - S     Anak-anak yang dikelilingi oleh orang yang merokok tidak berisiko

    mengalami gangguan pada kesehatannya

9. B - S Merokok beberapa batang rokok tidak berisiko merusak kesehatan

10. B - S Perokok bisa berhenti merokok dengan mudah kapan saja

***Terima Kasih atas Partisipasinya***